急性胸痛的评估--发现和诊断ACS

1、急性胸痛的评估与处理 -发现和诊断ACS Assessment and management of acute chest pain(ACP),1,急性胸痛的流行病学 及基本概念 Epidemiology and concept of acute chest pain,2,Emergency Department Visits-US,95,000,000 ED Visits annually 8,000,000 Chest pain (8.4%) 3,000,000 5,000,000 Sent home (40 %) Possible or actual MI (60 %) 40,000 (

2、MI) 2,900,000 1,000,000 800,000 Non-cardiac AMI UA (60 %) (20 %) (20 %),Physician Insurers Association of America AMI Study 1996 Malpractice Claims By Specialty,Group % All Claims Mean Payment Family Practice 32 % $162,000 Internal Medicine 22 % $252, 000 Emergency Medicine 15 % $181,000 Cardiology

3、7 % $155,000,急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP,8.4% of ED visits 5 million pts/yr 识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之一Identification assessment and management of ACP is one of the important missions 准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战Challenge for EP to Identify and assess effectively,5,急性胸痛的分类1 features of ACP,内脏性的疼痛 Visceral 多牵扯痛

4、 心绞痛、压迫感、不适 难于定位 躯体性的疼痛 Somatic 锐痛，易于定位,6,急性胸痛的分类2 features of ACP,胸壁痛 尖锐、定位准确 可复制: 触诊、活动 胸膜或呼吸性疼痛 躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重 内脏性胸痛 不易定位，心绞痛、压迫性痛,7,急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP,急性胸痛 急性 突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多持续 2周以上症状无变化 长期存在的症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变 EKG正常、无变化、非特异性 心肌标志物阴性,58,ACS的预后分类策略,确定性非缺血:不良事件非常低危 满足每项 明确的非缺血性症状病因的客观证据 EC

5、G正常，无改变, 非特异性 心肌标志物阴性,59,ACS 急诊观察单元,经过在胸痛单元观察后，约82%的患者可以离院 0, 3, 6, 9 h序列酶学检查 系列EKG检查 可继以超声心动图和负荷试验排除 ACS,60,易漏诊的ACS,“错误”的年龄：50或65-70 不典型症状 症状少 先前无心绞痛或冠心病史 几乎正常或非特异性ECG 女性 少数民族,反复被引用的容易漏诊的高危因素,61,漏诊的AMI,3077病例，多中心研究 入院58%，其中26%为AMI 漏诊率4%，另17例为延迟诊断 总漏诊率为7.3% 漏诊病例可通过更好地ECG判断而避免,Am J Cardiol 1987;60:21

6、9-224,62,尸解证实漏诊的AMI,约1/2的AMI被漏诊（47/100） 四个关键因素： 对实验室结果过分依赖 未重视有提示意义的实验室结果 不典型症状 未将AMI纳入诊断考虑,JAMA 1983;250:1177-1181,63,ECG漏诊导致AMI漏诊,CCU多中心研究 UA未纳入 的漏诊AMI有ST段抬高 70%的漏诊AMI有ECG异常,Annals of EM 1993;22:579-582,64,急诊早期漏诊AMI,421例AMI病例，22.3%延迟入院 四个因素导致早期漏诊： 患者认为症状为良性原因 有先前可以缓解的相似症状 患者并未因症状而受扰 到急诊后症状缓解 患者的感受会影响医师判断,Cardiology 2002;98:75-80,65,处理,AMI漏诊率 = 2% CP单元、 系列酶学标志物检查、影像学检查和负荷试验有助于将漏诊率降到0% 在做出判断前应收集足