脑干出血治疗体会

1、脑干出血治疗体会,向定朝,Case 1,患者夏XX，男，65岁，“突发昏迷1小时”入院 入院时查体：昏迷，4分，呈针尖样。入院当天呼吸微弱，给予气管插管并呼吸机辅助呼吸，第二天气管切开 入院头颅CT示脑干出血 患者入院后1天给予侧脑室外引流 入院3天后给予立体定向置管引流术,入院CT,立体定向术后CT,出院时CT,患者术后恢复情况,患者出院后4月：生命体征平稳，神志不清，精神萎靡，GCS10分，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm。四肢肌力差,Case 2,患者唐xx，男性，50岁，因“突发昏迷3小时” 入院 入院后时查体：神志昏迷，GCS4分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm。 入院后第二天患者呼吸微弱

2、，给予呼吸机辅助呼吸，并气管切开,入院CT,立体定向术后CT,出院时CT,患者术后2月出院时：神志清楚，GCS11分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm。四肢肌力级，肌张力高。 术后3月情况：神志清楚，可遵嘱，GCS11分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射存在，气管切开状态，堵管后可简单言语，四肢肌张力高,患者术后恢复情况,脑干出血病因,脑干出血概况,约占全部高血压脑出血 10% 脑干形态特殊，结构复杂，功能集中，是脑出血中预后最差、病死率最高的部位 脑桥是脑干出血最常见部位，出血动脉为基底动脉发出的供应脑干的穿支血管 男性发生率高于女性，其原因可能与病前个体生活习惯如抽烟、饮酒、重体力劳动及健

3、康状况有关,脑干血管解剖,脑干出血病理,原发性脑干出血桥脑出血占90%以上，中脑出血少见，延髓出血罕见 一般认为旁正中动脉是桥脑出血源动脉，此动脉呈直角从基底动脉发出，且其血流方向与基底动脉血流方向相反，故易受血压之影响而破裂出血 根据出血部位可分3型：（1）被盖基底型；（2）基底型；（3）被盖型,中脑出血病理,延髓出血病理,流行病学,在脑干出血中脑桥出血占，中脑出血约，延髓出血约 脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右 脑干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。 脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%,轻症中脑出血临床表现,重症中脑出血临床表现,头痛、头晕、恶心、呕吐,意识障碍轻或无

4、，多为嗜睡，少数患者可有昏睡。,交叉性症状：同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。,出血量很少时，也可只表现为单一的脑神经麻痹或单纯肢体瘫痪。,轻症脑桥出血临床表现,眼部症状：共同偏视（凝视瘫痪肢体）、霍纳征、眼震。,出血侧额桥束核部分锥体束受损害，表现为对侧 肢体轻偏瘫伴共济失调,中重脑桥出血脑桥综合症,延髓出血临床表现,延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病，伴有眼震、吞 咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫或四肢瘫。 Wallenberg综合症： 眩晕、呕吐、眼震；声音 嘶哑、吞咽困难；病变侧共济失调；病变侧霍纳 征；病变侧面部和对侧肢体痛觉减退。,治疗,治疗原则：保持安静，控制血压，防止继续出血，

5、降低颅压，加强护理，防治并发症 手术治疗目的：清除血肿，减轻继发性病理损害 精准微创的理念逐渐深入人心，立体定向是近年来较多用于脑干出血的治疗,预后极差的影像学特征,脑干出血手术干预方式,侧脑室穿刺外引流 开颅显微镜下血肿清除 立体定向下血肿穿刺引流,脑干出血立体定向手术,手术适应症： （1）意识障碍为嗜睡至中度昏迷； （2）出血量 5 mL或血肿直径 2 cm，占位效应明显，脑干出血量超过脑干平面1/3以上； （3）有脑室系统受阻或脑积水的临床表现； （4）保守治疗效果不佳，神经功能障碍进行性加重，病情逐渐恶化。,脑干出血立体定向手术,手术禁忌症： （1）无意识障碍，或意识障碍为深昏迷； （

6、2）脑干出血少量，无明显脑室系统受阻； （3）双侧瞳孔散大固定； （4）无自主呼吸； （5）生命体征严重紊乱； （6）有其它手术相对禁忌。,刘世立报道：治疗脑干出血对脑组织创伤小，并发症少。减少破坏脑组织结构，有效降低脑干出血预后不良率，达到开颅手术和保守治疗难以达到的效果 穿刺点位于血肿侧横窦下乳突和中线间入路，尽可能避开重要功能区和血管密集区，防止因手术穿刺损伤造成新的问题 术后记录血肿引流量，如无新鲜血流出， 后尿激酶 万 加生理盐水 注入血肿腔，夹闭引流管 后开放。 每日复查 观察残留血肿情况，调整尿激酶用量，血肿排空以上， 内拔引流管。,立体定向手术治疗脑干出血38例分析，刘世立，医学美学美容（中旬刊），2014(2),高海晓等报道:立体定向导航下分别采用经颞下(外耳道后上方颞下入路)及枕下(横窦下小脑入路)2种手方式治疗脑干出血，均获得了显著的临床效果，呼吸困难或血肿位置位于中脑、脑桥上部者适合选用经颞下入路；血肿位置位于脑桥及第四脑室者适合选用经枕下入路。 立体定向导航下经颞下及枕下2种手