ACS患者他汀序贯治疗策略

1、中国介入心血管医生使血管更年轻,ACS患者的他汀序贯治疗策略 从循证证据到临床实践,ACS患者近期死亡风险高,ACS患者 30-天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入CCU后的天数,累积死亡率 (%),8.0,男性 (n=1198),女性 (n=546),Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,CCU=coronary care unit.,院内死亡率：女性6.4%，男性5.8%,30天死亡率： 女性8%；男性6.8%,ACS患者综合管理,1、急性期/围手

2、术期用药的规范管理 他汀类药物 抗血小板药物 血管扩张药物 2、长期二级预防 A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛 B 血压、-blocker C 降脂、戒烟 D 降糖、饮食控制 E 患者教育、体育锻炼,立普妥针对ACS人群研究不断深入,2004,2005,2006,2007,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS:,MIRCAL,NAPLES I,2008,2009,NAPLES II (2009 ACC),ARMYDA-RECAPTURE (2009 ACC),ACS患者他汀干预策略,早治疗，早获益！ 强化治疗，更多获益！ 术前强化，额外获益！ 长期治疗，持续获益！,1, 尽早强化他汀

3、治疗，显著改善近期预后,MIRACL： 早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件 NAPLES I (Novel Approaches for Preventing or Limiting Events I ) 早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,NAPLES I： PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,CK-MB5ULN的患者比例,cTnl5ULN的患者比例,早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势,NCEP ATP III： ACS患者为再次复发冠脉事

4、件的极高危患者。 所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗 ACS患者应尽早使用他汀 加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组： 入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 CMAJ October 21, 2008; 179 (9),2, PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后,NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Events II) ARMYDA-ACS ARMYDA-RE

5、CAPTURE,NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响,前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期PCI 未服用他汀 心肌坏死标记物阴性 （包括SAP和UAP）,术前24h 阿托伐他汀 80 mg （ 338名）,术前24小时 不服用阿托伐他汀 （330名）,阿司匹林 氯吡格雷 (术前 300 mg 负荷量),择期 PCI,术后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN (围手术期心梗),Presented in ACC 2009,NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,1

6、4,16,阿托伐他汀组 (n= 338),对照组 (n = 330),p = 0.014 (OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,阿托伐他汀组 (n= 338),对照组 (n = 330),p 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,针对NAPLES II 专家述评,“PROVE IT研究中观察到的早期获益现

7、在出现在了导管室。” “ 临床实践中，临床医生应该在ACS患者一入院和进行PCI前夜就开始强化他汀治疗。”,Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA),ARMYDA-ACS: 术前应用他汀对接受PCI的ACS患者预后的影响,入选患者 (n=191),非ST段抬高的ACS患者 给予早期介入治疗（30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者,阿托伐他汀40mg/d,Presented in ACC 2009,Presented in ACC 2009,30天时联合主要终点显著降低,ARMY

8、DA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,P=0.045,%,0,1,2,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示： 术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48%,ACS,LVEF 40%,IIb/IIIa 受体阻断剂,3,4,5,1.8 (0.72-4.6),2.1 (0.53-8.2),3.2 (1.2-8.8),负荷量阿托伐他汀 *,0.52 (0.20-0.82),多个支架,2.4 (1.1-5.4),* P=0.041,Presented in ACC 2009,0,1,2,LVEF 40%,IIb/IIIa 受体阻断剂

9、,3,4,5,2.2 (0.37-13.0),2.7 (0.59-12.7),负荷量阿托伐他汀 *,0.17 (0.10-0.81),多个支架,1.8 (0.48-7.0),* P=0.026,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示： 术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83%,Presented in ACC 2009,针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评,“ 无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该成为首先使用的药物，与阿斯匹林和氯吡格雷一样。” “我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物”,Dr

10、 Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy),PCI术前他汀强化治疗，显著改善患者预后,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Presented in ACC 2009,3 长期强化他汀治疗，显著改善远期预后,PROVE-IT IDEAL-ACS,PROVE IT： ACS后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？,ACS住院10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl,22因子随机化,N=4000,普伐他汀 每日40mg,立普妥 每日80mg,15

11、5天后随访调查,加替沙星 400mg/天10天/月,加替沙星 400mg/天10天/月,安慰剂,安慰剂,ASA+标准治疗,第30天随访调查，其后每四个月随访调查， 平均随访两年，最少18个月,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350,PROVE IT: 阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350,IDEAL-ACS亚组分析： 长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益,研究设计：专门针对ACS患者,随访4.8

12、年,随机分组,立普妥 80mg/天,辛伐他汀 20 - 40mg/天,IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者 随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者,患者群,主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）,IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件,立普妥,辛伐他汀,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,10,20,30,40,50,60,18% RRR,P=0.04,0,死亡和主要心血管事件（）,ACS患者应坚持长期强化他汀治疗,“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为

13、阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗” “由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年” - Schwartz教授，MIRACL主要研究者,Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-380.,ACS近期非罪犯血管进展迅速,ACS患者冠状动脉存在多个病变 （1） 持续增高的CRP加速非罪犯病变的进展 （2） PCI术加重内皮损伤和炎症反应（3），进一步加速非罪犯病变的进展（2） 尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要,1Rioufol et al, Circulation 2002; 1

14、06: 804-808. 2Circ J 2008; 72: 19531959 3CHEST 2007; 132:19201926,为什么ACS患者近期需强化他汀治疗？,他汀早期获益的机制-多效性,Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159,改善内皮功能,稳定斑块,抗炎,抑制血小板聚集/抗凝,MIRACL： 立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),16,累积事件发生率（）,主要终点事件发生率,曲线在1个

15、月就分离,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,ACS发生后及PCI术后短期（30天）内他汀强化非常重要,长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用80mg/d或40mg/d阿托伐他汀存在困难。 综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术期内强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。,ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？,2008 ACC/AHA UA/NSTEMI指南强调： 所有患者均应在出院时处方他汀,虽然目前的UA/NSTEMI指南推荐所有UA/NSTEMI患者均应在入院2

16、4小时检测血脂 但这些指南又同时推荐，无论基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗 所有患者均应在出院时处方他汀,Circulation, 2008;118,2009 中国经皮冠脉介入治疗指南： PCI术后需要使用他汀进行二级预防,中华心血管病杂志 2009 年 1 月第 37 卷第 1 期,ACS患者他汀序贯治疗策略建议 （PCI治疗者）,PCI术前2小时他汀强化 （阿托伐他汀40mg/d）,入院立即启动他汀 （阿托伐他汀80mg/d）,术后维持他汀治疗 （阿托伐他汀40mg/d）,出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg） 之后长期维持阿托伐他汀20mg/d,MRICAL NAPLES I,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLESII,ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PROVE-IT IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLESII,ACS患者他汀序贯治疗策略建议 （药物治疗者）,入院立即启动他汀 （阿托伐他汀80mg）,维持他汀强化治疗至出院 （阿托伐他汀80m