于布为-围术期液体治疗

1、围术期液体治疗 Perioperative Fluid Therapy,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 于布为,液体治疗,液体治疗的主要目的是通过肠外液供给来维持机体的有效循环血容量，保证各器官和组织的氧供，同时维持机体水、电解质和酸碱平衡,Goals(目标),Less volume infused；输入较少的容量 Less edema；尽可能避免引发水肿 Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并

2、伴有尽可能好的组织氧合,Goals(目标),围手术期液体治疗的目的是保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡,液体治疗维持组织充足灌注的前提氧供、心脏指数、动脉血氧含量,正常： DO2 330mlO2/min/m2 危重： DO2 600mlO2/min/m2,液体治疗需解决的两个问题,量,质,液体治疗的分类,一、维持性液体治疗 Maintenance fluid therapy 定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给 二、补偿性液体治疗 replace fluid therapy (resuscitation) 定义：对失水病人给予的水、电解质的补给,R

3、ESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal) 2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。,失多少，补多少,需多少，补多少,补偿性液体治疗,需多少？,根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断,补偿性液体治疗,Frank-Starl

4、ing 曲线 酸碱状态 乳酸水平 氧耗 混合静脉血氧饱和度 脉搏氧饱和度波形,尿量 精神状态 毛细血管再充盈 皮肤颜色 体温 脉率、,充足灌注的临床表现,一、术前液体损失量(禁食禁饮) 二、术中液体输注量 三、额外丢失量,需多少？,补偿性液体治疗,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,液体的选择,一、等渗晶体

5、溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,液体的选择,二、胶体 白蛋白 血浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,After a 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the interstitial by the end of the infusion.,有效循环血容量（

6、effective circulating volume）,Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues.,The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% in the venous system.,人体水分的分布比例,新生儿 1岁 2

7、10岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分,举例：50公斤体重的成年人,体液总量(60%)：30L 细胞内液(40%)：20L 组织间液(15%)：7.5L 血管内容量(5%)：2.5L,人体水分的分布比例,影响血管内外水分布的因素：,静水压 渗透压 (280mOsm/kg),晶体渗透压(278.39mOsm/kg) 胶体渗透压(1.61mOsm/kg) (25mmHg),胶体渗透压占血浆 总渗透压的0.5%左右,维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白

8、,1g 白蛋白能维持14-15ml的水 5%白蛋白 500ml (含25 g白蛋白)能维持(25g 1415)约 375ml的水,Starling Hypothesis,体液在血管内外的移动是由 静水压和胶体渗透压 相互作用的结果,The Starling hypothesis,Capillary,Interstitial space,Drainage by the lymphatic system,P1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary,P2= hydrostatic pressure at the dist

9、al end of the capillary,Arteriole,Venule,P1,P2,35,25,15,晶体的输入量一般为缺失量的34倍,大量晶体易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿,术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20的液体滞留在血管内，而80进入组织间隙。,2050ml,输入2050ml LR仅有410ml 液体滞留在血管内，输入 10250ml LR方能满足需要,理想血浆代用品的标准,分子量应该=肾阈(70,000D) 消除半衰期t1/2()6小时，最好达到12小时 最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用 无抗原性 对各系统无损害,大量输注晶体溶液易出现的问题

10、,血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿,胶体溶液的特点,扩容效果好 血管内滞留时间长 可维持有效循环血容量 组织和细胞水肿少 有过敏、凝血障碍、肾功能损害等不良反应之可能 价位较高,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/ abnormal loss,Isotonic infusion,800 ml 200 ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace

11、Normal loss (IWL + urine),Hypotonic infusion,5% dextrose,85 ml,255 ml,660 ml,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,7.5% Natrium Chlorid,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,Albumin Hydroxyethyl starch Dextran,实验研究,围诱导期6%贺斯急性扩容治疗对血流动力学影响的临床研究,目的,研究使用晶体溶液或6%贺斯进行急性扩容治疗

12、后对患者血液动力学的影响,病例选择,择期行腹部手术（平卧位） ASA I-II级，年龄20-65岁，重50-80kg Hct0.35,Hgb 12g/ml 随机分成乳酸林格氏液组（A组）和6%贺斯（B组）,麻醉方法及AHHD的实施,眯唑安定0 .04 mg/kg后开始输液 20分钟内输注7ml/kg（A组予乳酸林格氏液，B组予6%贺斯） 予芬太尼3mg/kg，1分钟后维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚1mg/kg（10秒内推完），2分钟后再予0.6mg/kg，行气管插管,麻醉方法及AHHD的实施,同时继续补液，在20分钟内输完13ml/kg（A组予乳酸林格氏液，B组予6%贺斯），直至液体总量达

13、20ml/kg时 术中根据出血量和中心静脉压调节补液量，晶胶比1：1，直至液体总量达40ml/kg,监测指标,记录基础值、7ml/kg、插管前、插管即刻、插管后3min、5min、10min、15min、20min、20ml/kg、40ml/kg的各项指标 监测有创血压（iBP）中心静脉压（CVP）、心率（HR）、脑电双频指数（BIS），血气和电解质。利用BioZ.com（Cardio Dynamics公司，San Diego，CA）监护仪记录心排量（CO）、体血管阻力（SVR）、胸腔液体水平（TFC）,结果（一）,随着补液量的增加，CVP持续升高，心率在整个血液稀释和麻醉诱导过程中保持平稳，组间无明显差异。晶体组在诱导后血压下降明显，胶体组保持平稳，两组发生低血压的比例分别为43%和27%，P0.