快速眼动疗法的理论与操作

1、Eye Movement Desensitization and Reprocessing快速眼动疗法的理论与操作快速整合大脑内被分裂的细胞物质引进欧洲北美心理治疗学界盛行的EMDR 精神分析学术后非常热的学科Four parts 1 trauma biological effects symptoms 创伤生物学基础 2 general what research tells what helps those people3 what do we do today or yesterday how do we intervening first day hours 不同阶段的干预4 长期创伤

2、 部分的症状改变 如何来干预 特别是实用的操作部分 how to bring people into better inner state坏的事情总会发生，有的我们在媒体看到如911，海啸，或者是小的地区性时间这些事情中非常相似的是对生活造成的影响看这些人的面容 就会发现改变 有些事情发生了心理学以及精神病学我们要理解发生了什么这些改变可能影响很多年后的生活，也可能发生在有孩子的妇女身上。 大脑上发生的都一样。脑的编理系统，问题不是一部分的大脑All the thinking parts. effected部分的境界系统 比较高的唤醒 觉醒 负责应激的部分 海马 杏仁核负责应激的交感系统这部分

3、负责调解注意 当注意力非常的高 压力很大 就freeze 僵住状态，就不动了这个系统会牵涉到区角腺素下一个是调节 控制害怕的系统 逃跑或者打斗男孩子 年轻人被受伤 一般都是变成比较暴力 不一定会逃跑而选择战斗 很多社会角度的问题，当他们在压力和创伤下就会变得很暴力这些都是同一个系统 当这个改变 改变内在的世界-对自我有影响 有的时候是长期改变大脑的结构，这是我们说的创伤 所以创伤不是外在事件，而是外在事件导致大脑造成的影响 有的时候我们称这个为看不见的伤口这个现象我们很早就知道了 但是1980 才出现被 纳入诊断系统 PTSD 和应激障碍 这不是惟一的问题受到创伤的人会发生的，而是一个很严重的

4、问题Biological trauma 二次世界大战的时候科学家们就发现这种创伤的存在 生理神经 physical neurosis 到1980纳入诊断系统 很多人 suffer a lot and very expensive 很严重也花费很贵这个问题是 有一个团体都可能这么被诊断出来，但是很难治疗 治疗效果不好1990 在药物上的治疗 才有比较有效的心理治疗配合 所以很多人，战争、性虐待的受害者在次之前只能承受痛苦最近10年最近17年才有了治疗PTSD非常有效的方法认识这种创伤 crisis intervention 这是非常重要的，去识别这种疾病非常明显的症状是那些记忆出来，闯入性的记忆

5、，可能是片断，视觉性的，会突然出来影响正常生活运作如突然在学校被抢劫的学生 这种被抢劫的事情可能一次次在大脑中出现在交谈的时候突然发觉对方注意力不集中或者转移到别的地方，这个时候问可能会出现这种情况 如，好像之前被人打 某人去世的那种灾难般感觉通常这些想象和回忆会伴随强烈的情感 有的时候情感出来，人们感受到糟糕的感觉bad feelings 自己也不知道这种感情哪来的与心境障碍相比，这种感觉是突然出来的比如说悲伤是突然发生的 一开始感觉不错，但是突然感觉不好有的时候还会有funny body feeling 有的时候还会伴随躯体感觉，但那不是精神病性症状有的人还可能会有被掐，觉得难以呼吸的感觉

6、；或者被性侵犯的感觉，但是在没有人的房间还是会感觉有人在摸自己 身体是有记忆的有的伤害者在饮酒之后做了这种事情，受害者事后还是会有闻到酒的味道或者是火灾后的那种火的味道这种情况下那些嗅觉敏感闯入性记忆也包括声音如有位听到枪响三次 每次下午睡觉 在很长时间事件发生后还是能听到这三次枪响The sounds of memory are very intensive这些闯入性记忆是非常强烈的，影响生活，影响正常功能这些反应在人类面对重大打击的时候都会出现的反应，而不是有精神病或不正常。 非正常反应下的正常反应另外还有一个关键是，人类会回避这些板机点 如在学校被抢劫可能回避学校 在某个地方被打了就可能

7、回避这个地方为了安全感会回避这些生活看起来好像很懒，但是其实不是的，他们是有理由回避的因此我们工作的一个内容是扩大生活圈子 把其阻碍的理由去掉PTSD 2 躯体性症状 记忆空间 memory gap最糟糕事件发生的最糟糕部分的遗忘特别是小孩子，如果被很严重地打他们很可能忘记掉这些部分但并不意味着他们没有受到伤害他们会表现出警觉性高的症状因此这个时候得到别人提供的信息是非常重要的这些包括高度唤醒的状况 睡眠的问题等在德国有的时候还会有注意力方面的问题 ADHD 大脑受伤后，人们保护自己在不同的方式 因为大脑已经在防卫状态，让其作其他事情是很困难的，比如难以集中注意力比如说家庭暴力等之后也会出现这

8、些症状还会有惊跳反应如果突然有很大声音，每个人都会有惊跳反应而对于PTSD 声音不大，也可能出现惊跳反应 处于高度唤醒中 注意观察发现有的人很容易出现这种反应谁会得到PTSD 这是关于美国的研究这不是指病人，而是普通人之间 yes or no 回答25% 反馈有看到暴力等伤害性事件 20% 有什么事情发生在我身上，自己遭遇发生什么事情，不是personal 不是针对个人的 不是直接针对个人的事情发生的时候人们不想伤害的，就只是刚好发生这种威胁事件还有人和人之间的暴力 低于10% 有些还发生在家庭内部 威胁攻击战斗等 4种类型中人际关系的暴力两种情况是性暴力 儿童性侵犯 强奸 这些人被问是否有类

9、似的症状，答案都是有左边是没有危机的 右边部分的人导致出问题人对人的更容易有长期的 如果被车撞了不是个人化 被人打了是个人化事件 最危险的是性侵犯 40% 的受害者会出现PTSD这是很重要的，同时看不同时间发生的PTSD的比例发生后的生物学改变 Plasma Noradrenalin 腺素当这个太高的时候 大脑也改变 功能性改变 通过治疗也能改变回来PTSD期间身体警觉状态很高 这个交感神经处于激活 杏仁核等受影响在学校案例中看到 人类很难再正常生活 理解自己的情绪 表述出来人们有这种问题 他们会很难接受新的信息 有学习困难 learning difficulty 另外有很多在生理上的改变 皮

10、层抑制 激素方面的改变等这是非常激活的大脑 在重大交通事故后的女性 红的部分是激活的部分第二部分是红色视觉区当这位女性回忆事情的时候，她的这部分大脑激活了这是恐惧部分的大脑被激活 在扣带回和恐惧害怕的部分都被激活了同时也发现额叶部分受抑制了 情绪部分 社会意识等都是这部分控制的突然哭没办法说法等都是这些部分 有的时候是 疙疙瘩瘩地 无法流畅表达这是和语言部分有关系自我感觉上有巨大改变 self- image 部分也会发生改变 会感觉和以前不再一样在创伤后的影响 一部分唤醒 一部分被抑制了 记忆也扭曲 海马认知功能也受到抑制 这是为什么会有片断性闯入性记忆负责组织记忆就不会组织的很好红线是创伤发

11、生后的Psychotrauma = blocked Information - ProcessingFrontal lobe integration + planning Hippocampus Congitive map Thalamus SwitchboardAmygdale importance TRAUMA 抑郁症是精神症状表现PTSD是很明显的症状但是会引起很多并发性症状Tow forms of traumatic memory Explicit memory Narration of an event Can be retrieved by consciousnessImplici

12、t memory (dissociated) Fragmented sensory elementsAppears suddenly (triggers)Problems Self healing Tendency of PTST很多人只要支持不需要治疗就可以痊愈 强奸发生后一周90% PTSD症状 如果不接受治疗在两个月之后50% 有PTSD症状 半年后 只有40% 所以60% 会在没有任何附加的干预上就自愈有些人会有些症状 但不会影响生活这是很好的新闻，这表示大部分在自我帮助和防御下可以即保持联系又不用治疗坏的消息是如果人们在本年或一年后不好，他们会回到原来的严重症状或者更糟糕大部分是自我

13、痊愈小部分是越来越糟这是很重要的，早期我们能发觉，比较小的可能性变糟 早期干预效果会好The Comorbidity-Problem共病我们谈论PTSD好像是孤立的症状其实不是的，一般还有很严重的诊断如 恐惧症 焦虑症 有的人还得到抑郁症PTSD Depression Anxiety dissociation somatoform disorder Addiction 如果有的人工作生活都不错，但是突然好像抑郁了，需要询问之前是否发生过什么事情，半年一年多以前发生了什么事情是意外事件，爱的人的丧失还是什么有些人得到分离障碍特别是如果在早期童年期出现身心病药物依赖等很多吸毒等滥用药物的年轻女性

14、往往都有性虐待经历 因为酒精和药物能够抑制闯入性记忆回忆如果这些人能够得到很好治疗 恢复效果好能够出院问题是在这些症状下很难识别PTSD这是关键的问题，在目前的医院状态中 要拨开表层的东西，发现内部最重要的内容还有BEHAVIOR PROBLEMS 还会出现行为问题Overview of traumatically based disordersTraumatic eventsIntegration compensation 如果儿童或青少年发生PTSD 十年 二十年 就会有人格改变的问题 （人格障碍）想象人生活在很有压力问题的情况下生活，可能认为这是永久的事情，只是人格障碍问题一直生活在闯入

15、性记忆灾难回忆中但是我们知道一些人格问题是可以在治疗中改变 虽然要很长时间，只是一部分人特别是边缘性人格障碍 70%都有过严重的创伤他们如果治疗，一部分是可以好转 在国际研究中，因为边缘性人格障碍治疗成本是很高的 图给出了我们诊断的概念时间概念 一个月后才能被诊断PTSD（症状的话，发生后就会有了）国际同意时间标准但是生物学角度，这些生物改变90在第一周就有了PTSD症状标准（主观认定嘛 看个体对创伤的感受认识）Not full part of PTSD but part of PTSD 判断一个事件和疾病关系是比较难 主要是看时间方面的联系 比如说在DSMIII修正版A有所改变 两个关键改变

16、 1 是亲近爱人的去世 如果有人感受到亲近人的去世，亲近人的记忆会突然出来 可以被认定是事情和情况，尽管容易被诊断为抑郁，有抑郁 我们还是能看见这之间的关系有意思的地方是，有的时候这些方面的问题在受过严重创伤的，对于药物治疗的效果就可能不是很好有人不是说所有发生的不好事件都会成为PTSD 询问突然间在脑海中出现的是什么？ 会给我们线索 因为大脑的功能是非常是有逻辑性的 大部分的PTSD有一点点的人格改变 然后可以被治愈好的非常长期的，病态的情况，长期的，很严重的问题，很少住在正常的环境中，长期住院的，这种情况是比较难治愈的边缘性行为治疗DPT 边缘性人格治疗 也是比较有效 如他们会有蓄意自杀行

17、为，在治疗后会好转，但这些人对治疗师来说是非常具有挑战的人群在德国有的治疗师会对病人说，我会给你做治疗，但是你也需要足够的时间和耐心启效也有直接的行为问题 有些做的很好Adjustment disorder. (integration compensation)可能会被遗忘 创伤性事件和调适 适应障碍可能有一点点的抑郁 但是又没有抑郁 一点点PTSD 但是又没有PTSD 等但是现在也发展有适应障碍的人在对记忆进行工作的时候 预后也会好有些人因为看起来很小的事情很痛苦，也会通过治疗而好转很多人失去孩子等 要两年 五年，更多的时间来调适 两年时间调适 非临床有的人可能要更长的时间等 时间是我们人为

18、化的 这会有很多情况发生类似PTSD 居丧的两年时间可能调整等，很多人提出来一般来说 适应障碍要比PTSD好治离婚或者是严重冲突 一般都是适应障碍问题 适应问题 （而非PTSD）抑郁的描述 表达方式中就有差异 但是 人类的生物基础是非常相似的 人类的大脑运作是相似的研究中 孩子会对PTSD表现出不同的症状，不太表现出闯入性记忆等等有的时候他们会做白日梦，你叫他们，但是他们好像不在那里 那些儿童以前可能没有这种情况，但是突然出现有的人有注意力集中方面的问题 以前没有这种问题，但是坐在那边无法集中了有的人可能抑郁 生活圈变小有的儿童可能出现攻击性行为 和别人打架 但是以前没有这种情况，这些儿童一般

19、都有暴力家庭，在家中被打 如果有一个症状 然后有可以联系上的事情 就能诊断为PTSD 人格基础和PTSD发生有联系什么样的人格基础容易发生，难以处理？ 治疗中是否也要改变人格障碍 回答： 经常在家庭暴力中成长的孩子 习惯用暴力 可能有人格问题和PTSD 很多年以后 有的事件是发生在10年或者十几年之前 Effective Therapies in PTSDMeta studies 38 controlled studies 研究性质的非治疗方面的，研究治疗比较高（？）Psychotherapy is superior to all medication 心理治疗都优于所有药物治疗 病人无法通过

20、药物解决ptsdTramafocussed therapy is superior to any other treatment methodTF-VT and EMDR are most effective 具焦认知行为治疗 EMDR治疗要少40% 次数 更有效Comorbidity gets better after treating PTSD 针对创伤工作，抑郁也会缓解 恐慌焦虑也会好转 看起来不同的疾病之间是有联系的Longer stabilization in complex cases necessaryTreatment of Psychological TraumaDiagno

21、sis 1 认识到当事人面对的问题是否是创伤基础上的 抑郁有创伤基础的或者其他问题是否与创伤有基础 如 孩子以前的学习是否很好，中间是否发生了什么 来确认是否真的是有过创伤性事件Stabilization 居住的环境稳定性 有的人经历的创伤后还是在同样的环境是还是会受伤 creating external safety 在稳定期创造一个面对创伤的基础 在分裂的记忆上工作 而非采用消极方法应对有的人可能不需要这种稳定的阶段 之前本来就在稳定的环境中 事件后可以马上来工作 根据情况不同 稳定期可以长也可以短Working through of memory (trauma confrontatio

22、n) 直接面对创伤 在安全的环境中 治疗师和当事人再次面对创伤 进行加工需要一个保护的环境 可能是反应非常强烈 这是治疗的关键 Integration 如果痛苦去了，记忆也好了就不需要再做治疗了 小孩子就要新的发展 从健康咨询到发展咨询14岁性虐待 已经作了工作有了修通 以后就可以一样生活因此整合是最后的工作 法国1907做的工作 Janet 1907Treatment of Psychological Trauma (Basics)Creating external safety 如果有洪水再来的危险，就应该马上转移而不是做治疗 如果是独子居住，还有遭遇危机的危险就应该转到安全的地方 如小孩

23、子的家庭是否安全，这是比较困难知道的，需要一断时间 但是创造一个安全的环境是做治疗的第一步，只有这个基础上，床上才会成为过去时 治疗无法改变每天发生的事实 治疗可以改变记忆Establishing a therapeutic relationship依恋角度来有很好的治疗关系 互相信任的好关系 有的时候女性被男性侵犯，需要女性治疗师，相反这种情况也可能存在Making the patient into a psychotherapy patient by explaining (psychoeducation) when how much since thenInternal observer

24、s 心理教育 自己内省 建立内在的观察看自己正在发生什么 自我监控功能 从第三者的角度观察自己躯体反应，和治疗师之间的互动等 特别是当，当事人回答我很糟糕，但是对于具体的细节不知道 我们会教育他们 那种更好的观察和表达 比如说，一开始感觉不错，但是突然接到不愉快的电话，感觉就变糟糕了Better idea what memory is active 对当事人进行心理教育 注意发生了什么 脑子中的什么记忆被激活导致的反应了解应激和躯体反应，为下一步做基础，把这个工作的名称是 心理教育Teaching to patient to control symptoms 控制images smells.

25、闯入性内容 询问病人脑子里是否有这样的内在的想象 如果说有的话，就可以进行工作了 在进行工作后我们还是会询问是否有这种现象 （不要看外表但是看问题的中心 不要注意想象图片的周边，而是注意中心 转移）（？ 为什么我打的和说得有差别） 帮助注意到整个一圈，周边的东西 frames - two three times 重复两到三次，缓慢的语气人们可以注意到周边 注意力会有所改变 可以改变非常aggressive image. 一开始病人只会注意到中间，之后会有个框架的概念 （错误的） 外面是对的 嗯 这是第一部，to distance the images to give patient to co

26、ntrol the symptoms. 离开那些伤害性图片 有所控制 （嗯 和那个艺术治疗差不多）下一步是继续想象这个画面 想象手中有这么个遥控器 教会用遥控器来调节画面 控制画面 大部分的病人可以学到 这个方法Screen of video technique 屏幕视觉控制技术通常我们会教会病人学会这种控制 才会直接面对这种创伤性记忆 因为如果病人能够学会通过控制产生距离感就会感觉更安全EMDR MethodEye Movement Desensitization and ReprocessingWork with memory 1987 Discovery by Francine Shap

27、iro PHD 自我体验的时候发现的 他有些痛苦 然后当他那么做的时候 突然糟糕的回忆就没有了 眼动可以改变记忆的说法很糟以前就有了 很早以前在气功中就有通过眼动控制记忆和情绪 在瑜伽，印度中也有通过缓慢眼动来调整 这个想法不是全新的 只是现在运用在医疗中Has a number of techniques that also use bilateral stimulation Standard-protocol for single events Resource activation (absorbtion technique) CIPOS对负性事件记忆进行加工 也可以强化正性记忆，也有助

28、于降低负性记忆In PTSD at least as effective as CBT, 40% less treatment sessionsHistory of EMDR1987 Discovery by Francine Shapiro PHDPrinciple: focusing, stimulation and association 不管发生什么事情，大脑都有发生痊愈的能力 三十次以后再问病人，一般病人会说事情改变了 things have moved 闯入性记忆不见消失了 然后我们可以再继续做几次，类似自由联想的技术通常做这个练习是分成三个人的小组，比较安全1991-1997 p

29、ublication of 17 studies 研究出来，因为很多人不相信眼睛移动会有效果 如果大家做文献检索就可以有大致的了解1995 EMDR-international organization founded (EMDRIA) 看起来好像是简单的方法 但是有国际性标准 如何进行治疗 因为这个会有副作用 尤其是对复杂案例做工作的时候，尤其是对强烈的情绪记忆做工作是容易出问题的1997-1999 Recognition in international guidelines (APA, ISTSS, AWMF, NICE)Since 2000 research in new applic

30、ations (children, phantom limb pain) 2岁出车祸的小孩等 不同年龄阶段的儿童是不一样的创伤后有成瘾患者 也是有效的 这是一个在创伤治疗中非常有效的EMDR and CBT Complicated Mourning 复杂悲伤 一些人失去亲人出现PTSD的症状N= 50PTSD + mourning (adjustment disorder) Controlled study with CBT Exposure + Cognitive work EMDR guiding mourning 引导性悲伤EMDR and CBT ResultsAverage occu

31、rrence of intrusive symptoms 闯入性症状Rumination symptom 心爱人死去的内疚感 （ 恭喜 某个角度，我之前的这种内疚感，从负面影响我当下生活降低了不少）How often do you have positive of the memory of the lost one? 想象是积极的？ Positive recall差异 what do the EM do? 基本上我们的概念有但是准确的解释却很困难，因为大脑很复杂Before EMDR Fear visual attention 恐惧和视觉注意 治疗后 前额叶抑制也消失了 当事人可以控制自己的

32、情绪和社交行为 EMDR The Biological effect 测量了心率 想象下碰到了应激性场面，心率增快 人们在压力中，但是在EMDR中，负面的想法，我很无助 我们所做的是和这些接触，眼睛跟着手动 当眼睛跟着手动后 10秒后心跳频率下降很明显一个人确实没什么明显 但是 N= 811人 然后每个人都这样，差别还是比较明显的 79左右到75 问题在于，为什么心跳会下降 一般来说心跳是变化的 有波动范围 由副交感神经控制心率就好像是阴和阳的交替 心跳的改变是 测验 副交感的活性 就好像是阳的程度Parasympathetic tone (RMSSD) immediately pre and

33、 during stimulation做90分钟，让病人想象 复杂的病人要90分钟是很累的 一般的病人50分钟也可以一小时从79次降低到74次 我们这里只是从心率角度看EMDR效率迷走神经刺激睡眠改善眼动会把原来的记忆碎片连接起来Indications for trauma psychotherapy and EMDRPTSD and partial PTSD after type I trauma Trauma with children and adolescents Actue trauma Traumatic griefComplex trauma disorders after type II traumaDissocative disorders -多种治疗技术都要一起使用 Caution with traumapsychotherapy Psychotic disorder Lack of affect toleranceSomatic complicationsSignificant secondary gain issuesTherapist factor: lack of experience with the EMDR method or the patient group EMDR in Complex PTSDVan der Kolk et