安全监理规程中施工单位用表D

1、.附录A 安全监理工作基本表式a类表（施工单位用表）D-a1 施工总包单位资格报审表D-a2 施工分包单位资格报审表D-a3 施工单位特种作业人员报审表D-a4 施工组织设计（方案）报审表D-a5 危险性较大工程确认报审表D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10 备案登记表D-a11 监理工程师通知回复单D-a12 工程复工报审表D-a1施工总包单位资格报审表工程名称 临港新城临港大道(大东立交两港大道) 7标 编号致 上海上咨建设工

2、程咨询有限公司 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号朱建华项目经理沪建安B(2006)1011811俞骏工程师（技术负责人）10C0Z10124耿宏飞质量员政质字002393耿宏飞测量员政测字001987俆昇伟材料员政材字000323附：项目部岗位人员清单 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 其他施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复

3、印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称 大型客机研制保障条件拖机桥等桥梁建设项目 编号致 上海宏波工程咨询管理有限公司 （监理单位）经我单位审查，拟选择的 上海力宝力建设发展有限公司 具有地基与基础工程专业承包二级资格，可以保证项目按合同的规定进行施工。请予以审查。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期贰仟万地基与基础工程专业承包二级2013.12.26法定代表人姓名管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号宋健沪建安A（2011）5516135包红兵工程师沪建安B（2010）5511780刘冯华安全员沪建安C（2013）5524264附：企业营业

4、执照、安全生产许可证 组织机构代码 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称：大型客机研制保障条件拖机桥等桥梁建设项目 编号致：上海宏波工程咨询管理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位穆志军起重信号司索工沪L0320130042582019.7.8上海城建市政工程（集团）有限公司附：特种作业操作证 1 份 特种作业人员身份证 1 份施

5、工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称 ：临港新城临港大道工程7标 编号致 上咨工程咨询建设有限公司 （监理单位）我单位已完成了 临港新城临港大道沥青路面工程 工作，请予以审查验收。附：临港新城临港大道沥青路面工程施工方案施工单位（章） 项目经理 日期 审查意见：专业监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 危险性较大工程确认报审表工程名称：和宁路（ 沪宜公路嘉安公路） 编号001致：上海建通工程建设发展有限公司 （

6、监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。附件：1.重大/一般危险源及控制措施清单 2安全管理组织机构危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查基坑开挖深度4.8米练祁河桥14.2.15是否板梁吊装72榀/13吨鸡鸣塘桥14.3.20是否板梁吊装96榀/26吨练祁河桥14.4.10是否 施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称

7、 编号致 （监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称 编号致 （监理单位）根据专项施工方案，用于 号房/部位的 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市

8、建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：大型客机研制保障条件拖机桥等桥梁建设项目部 编号致 上海宏波工程咨询管理有限公司 （监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a9安全防护

9、、文明施工措施费用支付申请表工程名称 ：临港大道7标 编号：致： 上海上咨建设工程咨询有限公司 （监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 路基和防撞墙 的安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 2013 年 6 月 31 日支付该措施费用共计人民币 16.00075 万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a10 安全生产协议书 备案登记表工程名称:临港新城临港大道工程7

10、标 编号致 上海上咨建设工程咨询有限公司 （监理单位） 现将 安全生产协议书 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 其他：总包对分包的总交底施工单位（章） 项目经理 日期 备案意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a11监理工程师通知回复单工程名称 编号致 （监理单位）我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a12工程复工报审表工程名称

11、临港新城临港大道7标 编号：001致 上海上咨建设工程咨绚有限公司 （监理单位）我单位接到编号为 7标-001 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：1：基坑支撑已用工字钢更换。2：基坑围檩已连续设置。3：角撑设置在围檩上。4：内业资料正在整改中。施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a1施工总包单位资格报审表工程名称 编号致 上海上咨建设工程咨询有限公司 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期叁亿伍仟壹佰伍拾万元施工总承包特级2046年12月30日项目经理姓名管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号朱建华项目经理沪建安B(2006)101