（优质医学）中医内科学悬饮.ppt

1、悬饮,1,教学要求 本节内容为2个课时。 教学目的：了解悬饮的定义、历史沿革、范围以及调摄护理；熟悉悬饮的病因病机，诊断要点，鉴别诊断；掌握悬饮的证候特征，治疗原则及分型论治。 教学内容：悬饮的概述（包括其定义、历史沿革、范围）、类证鉴别，诊断要点，证候特征，分型论治，转归预后，预防调摄等。 教学重点：掌握悬饮的证候特征，病因病机，分型论治。,2,1 概 述,定义 悬饮是指体内水液输布运化失常，停积于胸胁的一类病证，临床上以胸胁胀痛，咳唾呼吸转侧时疼痛加重，病侧胸胁饱满为主要症状。,3,历史沿革, 饮病之名，见于黄帝内经素问运气七篇，指出除了湿气偏胜的年份与季节 因素外，作为病理产物的饮的形成

2、与太阴脾土攸关；饮属于六淫中湿邪的范围；饮有积 蓄于体内的特点；饮所致疾病主要在消化系统。 “太阴在泉湿淫所胜，民病积饮” “太阴所胜，饮发于中”（素问至真要大论） “土郁之发，饮发注下”（素问六元正纪大论） “太阴司天，湿气变物，水饮内积，中满不食”（素问五常政大论） “太阴所至，为积饮否隔”（素问六元正纪大论） 仲景金匮要略首创痰饮病名，有“痰饮”专篇论述。其含义有广义与狭义 之分。广义的痰饮是诸饮的总称，狭义的痰饮是诸饮中的一个类型，由于水液停积部 位不同，而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。又以长期留而不去的为留饮，伏而时 发的为伏饮。首倡悬饮病名，对脉证治疗阐述甚详成为后世辨证论治的主

3、要依据。 隋唐至金元，在痰饮病的基础上，逐渐发展了痰的病理学说，倡百病兼痰的 论点，从而有痰证与饮证之分。,4,范围,悬饮主要见于西医学的胸腔积液，结核病、癌症、肺炎引起的渗出性胸膜炎、左心衰、低蛋白血症引起的漏出性胸腔积液以及脓胸、血胸等出现悬饮的临床表现时，均可参考本节辨证论治。,5,证候特征, 胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，气短息促等为悬饮的证候特征。 起病有急有缓，多数出现恶寒发热、气急、胸痛等症。 发病常与饮食、起居、寒湿等诱因有关。,6,病因病机,一、病因,7,二、病机 发病机理主要责之中阳素虚，复加外感寒湿，饮食、劳欲所伤，三焦气化失宣，肺脾肾对津液的通调转输蒸化失职，阳

4、虚阴盛，水饮内停。,8,诊断, 胸胁胀痛，咳唾，呼吸，转侧时疼痛加重，气短息促等为特点。 起病有急有缓，多数出现恶寒发热，气急胸痛等症。 发病常与饮食，起居，寒湿等诱因有关。 患侧呼吸运动减弱，肋间隔或胸廓饱满，叩诊下部呈浊音或实音，听诊在浊音部位语颤和呼吸音减低或消失。 胸部X线检查，B超等检查，有助于诊断。胸部X线摄片可见肋膈角变钝或肺野下部密度增高，有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。,9,10,6 辨证论治,11,治疗原则, 饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故其治疗宗金匮要略提出的“病痰饮者，当以温药和之”的原则。 多虚实夹杂，治以攻补兼施。凡饮邪壅实者，分别治以攻逐、利水、发汗等法，因势

5、利导以祛除饮邪；阳虚饮微者，治以健脾温肾法，阳气通则饮自化。 病机关键是阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。,12,分型论治,邪犯胸肺 主要症状：寒热往来，身热起伏，汗少或发热不恶寒，有汗身热不解，咳嗽少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸转侧时疼痛加重，心下痞硬，干呕口苦，咽干，舌苔薄白，或黄，脉弦数。 治法：和解宣利。 主方：柴枳半夏汤。 处方举例：柴胡15克，黄芩10克，青蒿15克，枳壳10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蒌15克，赤芍10克。 加减：咳逆气急，胁痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干呕，加黄连；高热汗出不解，咳嗽气粗，去柴胡，合入麻杏石甘汤。,13,饮停胸胁 主要症状：咳嗽，胸胁

6、胀闷，咳唾引痛，呼吸困难，甚则咳逆气喘息促不能平卧， 或仅能偏卧于停饮一侧，病侧肋间胀满，甚则偏侧胸廓隆起，舌苔薄白腻，脉沉弦或弦 滑。 治法：逐水祛饮。 主方：十枣汤，控涎丹，或椒目瓜蒌汤。 处方举例：椒目9克，瓜蒌15克，桑白皮10克，苏子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陈皮 10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。 加减：痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻加薤白、杏仁。水饮久停，胸胁支满体弱食 少，加桂枝、白术、茯苓、甘草等。络气不和者加香附、桃仁、陈皮、苏子。,14,络气不和 主要症状：胸胁疼痛，胸闷不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚或迁延日久不已，天阴时更为明显，舌苔薄质

7、黯，脉弦。 治法：理气和络。 主方：香附旋覆花汤。 处方举例：香附10克，旋覆花6克（包），苏子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5克，枳壳5克，半夏6克，陈皮6克。 加减：痰气郁阻，胸闷苔腻加瓜蒌、枳壳。久痛不已，痛势如刺，加桃仁、红花、归须、赤芍、乳香、没药；水饮不净加通草、冬瓜皮、路路通等。,15,阴虚内热 主要症状：呛咳时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手 足心热，盗汗或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。 治法：滋阴清热。 主方：沙参麦冬汤，泻白散。 处方举例：沙参12克，玉竹15克，麦冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15 克，白芍1

8、0克，橘络3克，川贝5克，银柴胡6克， 加减：潮热加鳖甲、功劳叶。咳嗽加百部、川贝。胸胁闷痛加瓜蒌皮、枳壳、郁 金。兼气虚、神疲、气短、易汗、面色黄白者加太子参、黄芪、五味子。 附注：十枣汤、控涎丹均为攻逐水饮之剂。前方力峻，体实证实，积饮量多者用 之。后方力较缓，反应较轻。剂量均宜小量递增，连服35日，必要时停二、三日再 服。如呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服，同时服椒目瓜蒌汤以泻肺祛饮、降 气化痰。,16,转归预后, 悬饮的转归与患者素体禀赋，病情轻重，治疗迟早有很大关系。凡病情轻浅，早期治疗者均可获较好的预后。 若素体禀赋不足，或病久耗伤正气，祛邪无力，往往病情迁延，日久则可以化火伤阴

9、或耗损肺气，趋向劳损之途。,17,预防与调摄 避风寒，慎起居，劳逸有度。有悬饮病史之人平时应避免风寒湿冷，注意保暖，饮食宜清淡，忌甘肥、生冷、戒烟酒，注意劳逸适度，以防诱发。,18,临床资料 李某某，女性，56岁。右侧胸胁咳嗽引痛1月，发热2天入院。患者自诉右侧胸胁胀痛，咳嗽，转侧时加重，病侧肋间胀满，视之略有隆起。自2日前又增寒热，咳逆气急，口苦咽干，舌边红，苔薄黄腻，脉弦滑。胸部X线提示：右侧胸腔积液。要求写出50字以上的辨证分析及中医诊断、治法、方药、调护措施等。,19,饮停右侧胸胁，故偏侧肋间饱满，视之略有隆起。肺居胸中，胸胁为气机升降之道，水饮内停，脉络受阻，肺气郁滞故右侧胸胁咳嗽时

10、引痛，身体转侧时加重。两胁为少阳经脉分布循行之处，饮停右侧胸胁一日，少阳枢机不利，故近日又增寒热，往来起伏，呼吸困难加重，咳逆气急。口苦咽干，舌边红苔黄腻，脉弦滑为饮郁化热之象。 中医诊断：悬饮 饮停胸胁，少阳枢机不和 治法：泻肺降气，逐水祛饮 方药：椒目瓜蒌汤加减 川椒目5克，瓜蒌15克，桑白皮10克，葶苈子10克（包），苏子5克，半夏10克，茯苓12克，陈皮10克，白蒺藜5克，柴胡10克，黄芩10克，生姜3克。 三付，水煎服。 辨证调护：避风寒，慎起居，怡情志。,20,教学参考,胸腔积液多为渗出性胸膜炎所致，根据其胸胁胀痛，咳嗽加重，呼吸气急等临床特 点，一般本病属于中医悬饮范畴，近年来不

11、少学者进行辨证施治取得不少进展。金匮要 略云：“病悬饮者，十枣汤主之”。后世运用十枣汤治疗本病，往往收效良好。吴氏 报告，十枣汤治疗胸腔积液具有迅速、安全、经济、简便的特点，为治疗本病的有效良方 上海中医药杂志，1956；（4）：28。钟氏用十枣汤随证加味治疗8例渗出性胸膜炎收 到较为满意的疗效，积液消退时间平均为12天，中医杂志，1959；（3）：48。邵氏报 告24例结核性胸膜炎，治疗分为中药组、西药组、综合组三组进行。中药组、综合组针对 病情选用控涎丹、葶苈大枣泻肺汤、小陷胸汤治疗。治疗结果表明，这些方药对于退热 和胸水吸收都有较好疗效上海中医药杂志，1963；（9）：15。,21,黄氏

12、认为治疗“痰饮”的常用方“控涎丹”虽峻猛，丸则攻亦缓，用量15克，该方药服药后或吐或泻，是药力逐邪的表现。大抵痰饮在膈上者，必有呕吐，可伴腹泻；痰饮在膈下者，每见腹泻，偶有呕吐。凡脏腑经络、皮里膜外之停痰伏饮或奇证痼疾而见滑腻之苔，弦滑之脉者皆可应用，每获良效浙江中医杂志，1986；（8）：374。陆氏认为金匮要略对“悬饮” 的论述与结核性胸膜炎的症状脉象基本符合，运用金匮要略治疗结核性胸膜炎的体会认为本病形体俱实，脉沉弦有力者，可用十枣汤峻剂逐水，应与健脾渗湿药，清热化痰药配合，停药时也要用健脾药善后。对于胸水不多或体质差者，可用瓜蒌薤白汤、小陷胸汤、苇茎汤泻肺利水、通阳散结。胸水日久不退，

13、出现唇萎，舌青口燥，但欲漱水，无寒热，脉微大迟或涩等血瘀证时，用血府逐瘀汤合千金苇茎汤。有表邪时先解表，不可猛攻，以免耗伤正气辽宁中医杂志，1981；（7）：7。,22,李氏报导治疗悬饮（渗出性胸膜炎）30例均获得痊愈。治法：1. 加味十枣汤：煨甘遂、红芽大戟、芫花各等分研末（装胶囊），瓜蒌仁15克，枳实10克，红枣10枚，煎水送服粉末24克。2. 兴阳逐饮抗痨汤：桂枝5克，薤白、白芥子、佛手各10克，法半夏、茯苓、丹参、陈醋（冲）各15克， 煨甘遂6克，夏枯草、伸筋草各30克，发热舌质红，苔黄腻脉弦滑数者去桂枝加柴胡、黄 芩、葶苈子；乏力，纳食不香舌淡苔白腻脉滑加党参、白术；积液消失后，胸膜

14、粘连胸 痛者，可服丹参、伸筋草，连服2个月症状可消失，胸腔积液完全吸收时间为79天。 浙江中医学院学报，1983；（4）：27。庄氏等以悬饮（结核性胸膜炎）为例，阐述痰 瘀同源的道理。作者曾用十枣汤或控涎丹治疗本病，疗效仅在10%50%，后按痰瘀同治 法治疗16例，方用瓜蒌、百部各15克，黄芩、半夏、川芎、炮山甲、白芥子各10克，葶 苈子12克，甘遂、大戟各1.5克（煨），皂刺1020克，一般服药410剂，胸炎即消失。 认为引起痰饮的各种原因多能导致血瘀，痰饮和瘀血可因同一原因而同时发生，亦即 “痰瘀同源”，因此痰瘀同治，每获良效辽宁中医杂志，1985；9（10）：36-37。,23,秦氏报导

15、15例渗出性胸膜炎（证属中医悬饮）均未进行胸穿抽液而用中药治愈的体会。治 法为清热解毒，泻肺利水。方药：银花或公英、连翘、鱼腥草各18克，丹皮、桑白皮、 葶苈子、桔梗各9克，苡仁12克，根据胸腔积液量的多少及体质强弱，酌加煨大戟、制 甘遂各1.53克，白芥子36克，有低热者加银柴胡9克，地骨皮918克，尚可随证化裁， 平均治疗时间为33.7天江苏中医杂志，1985；6（11）：7。张氏等介绍以牡蛎泽泻散 加减（牡蛎、泽泻、葶苈子、瓜蒌根、海藻、泽漆等）治疗1例胸腔积液患者，服药7剂后 胸水全部吸收上海中医药杂志；5：29。刘氏介绍以大陷胸汤（大黄、芒硝各9克，甘遂 3克，水煎服）治疗6例结核性

16、渗出性胸膜炎（均未采用西药），4例少量胸水者服13剂后 胸水消失，余2例服69剂胸水消失。其他症状也随之消失，药后除出现腹泻外，无其他副 反应。血沉在治疗后2060天内恢复正常。随访二年内，均无复发上海中医药杂志，1983； 1：26。邱氏报导用苇茎汤加味治疗悬饮12例，均经胸透证实为一侧胸腔积液。基本方药： 苇茎、苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁。肺热加葶苈子、鱼腥草、银花；胸痛加瓜蒌皮、 薤白头、元胡；气虚加黄芪、党参；胁痛加柴胡、青皮；内有伏热加白茅根、桑白皮；结 核病患者加百部、黄芩并配合抗痨药江西中医杂志，1980；4：64。,24,李氏介绍用结炎汤治疗老年结核性渗出性胸膜炎10例。结

17、炎汤系金匮要略中悬饮主方葶苈大枣泻肺 汤合支饮主方泽泻汤加茯苓、桑皮、黄芪、陈皮。基本方药：泽泻10克，白术20克，葶 苈子30克，茯苓30克，桑白皮15克，陈皮12克，黄芪3060克，大枣10枚。胸胁疼痛加柴 胡、白芍、桃仁、红花、元胡；咳嗽痰多加浙贝、杏仁；干咳少痰加沙参、知母、鳖甲 中国中西医结合杂志，1988；8（9）：533。冯氏介绍用胸渗丸治疗渗出性胸膜炎8例， 方中大戟、甘遂、葶苈子驱逐水饮、泄胸水，白芥子、薤白、贝母辛苦开结，破饮利气， 降逆化痰。佐以丹参、三七活血化瘀，桔梗开源，引诸药入胸中，直捣病所。诸药合 用共奏利水逐饮、降逆化瘀之功山西中医，1990；6（4）：20。祖

18、氏介绍以二子柴 胡汤治疗胸腔积液31例，本方是重订通俗伤寒论中柴胡陷胸汤基础上加葶苈子、白 芥子组成。方用：葶苈子15克（包），白芥子5克 （包），柴胡12克，黄芩12克，枳壳 10克，桔梗10克，半夏10克，黄连5克，瓜蒌15克，生姜3片。以清热化痰，宽胸开结， 攻逐水饮。发热者加芦根、栀子；体弱食少胸胁支满、胸水难去者加桂枝、白术、甘草； 胸部满闷、舌苔浊腻、湿浊重者加薤白、杏仁；痰多黄稠者加冬瓜仁、苡仁；咳痰清稀 者加附子湖南中医杂志，1993；9（3）：33。,25,复习自测 必考题 1悬饮的病因有、。病位在， 与关系密切。病机关键是。答案 思考题 2痰饮、悬饮、溢饮、支饮有何区别？湿、水、饮、痰的区别与联系？答案 3如何理解“病痰饮者，当以温药和之”？答案 4悬饮如何分型论治？答案椒目瓜萎汤的组方原则是什么？答案,26,3如何理解“病痰饮者，当以温药和之”？答案 因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实之证，故治疗当以温化为原则。饮为阴 邪，遇寒则聚，得温则行。故金匮要略痰饮咳嗽病篇提出：“病痰饮 者，当以温药和之”，不仅阳虚饮邪不盛者应用温药，而且在饮邪盛实而用 祛饮治标之法时，亦均应佐以温药