传染病管理制度

1、传染病管理制度目 录一、疫情报告管理制度二、传染病预检分诊管理办法三、传染病首诊负责制度四、传染病收报、核对制度五、门诊工作日志制度六、医院疫情自查制度七、医院疫情奖惩制度八、结核病防治管理实施细则九、人感染高致病性禽流感防治工作规范十、急性弛缓性麻痹报告管理制度十一、甲型（H1N1）流感医院感染控制制度十二、甲型（H1N1）流感病人会诊制度十三、甲型（H1N1）流感应急预案传染病管理制度一、疫情报告管理制度1、各科室均须按要求使用统一的传染病报告登记簿、门诊各科室填写统一的门诊日志。2、全院各科室医务人员，在首次诊断传染病病人、病原携带者或疑似病人后，应立即填报传染病报告卡，如在诊治过程中排

2、除或确诊原已报过的疑似传染病，还需再次及时填卡确认或更正，并登记在传染病登记簿上（包括门诊和住院病人）。3、传染病报告卡及科室的传染病登记簿必须按要求逐项填写，必填项目不得空项；对现住地址栏要详填到门牌号。4、各科室医务人员一旦发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应立即报告科主任、院感科(工作时间)或医院总值班（非工作时间），院感科、院总值班接报后立即报告分管院领导，经院领导组织人员复核确认后，立即填写传染病报告卡，在2小时内通过网络报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的

3、传染病病原携带者在诊断后，各科必须在24小时内填好传染病报告卡，报送院感科（工作时间）和总值班（非工作时间）。由院感科进行网络直报。检验科发现甲类、按甲类管理的传染病和艾滋病时，应立即报告病人所在科室。并对其标本妥善保管，不得丢弃，以备上级卫生部门的核查和防止院内扩散及交叉感染。对其它乙类传染病、丙类传染病的检验报告单应及时发送到相关科室，以免相关科室延误传染病疫情报告。二、传染病预检分诊管理办法为规范我院传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止院内叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，根据中华人民共和国传染病防治法第五十二条规定，特制定本办法。第一条 我院传染病的分诊工作，工作日内由

4、感染性疾病科具体负责，非工作日内由急诊科初步分诊，门诊导医、挂号室协助，特殊传染病仍需请感染性疾病科协助，感染性疾病科排备班人员。根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊，引导就诊病人首先到感染性疾病科预检处检诊,初步排除特定传染病后再到相应的普通科室就诊。第二条 感染性疾病科应采取标准防护措施,按照规范严格消毒,并按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废物。第三条 各科室的医师在接诊病人过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，并记录在病历上，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。经预检为传病病人或者疑似传染病病人者，应将病人分诊至感染性疾

5、病科就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。第四条 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人,必要时依法采取隔离或者控制传播措施,并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。第五条 如我院不具备相应传染病救治能力时,应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗,并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。第六条 转诊特定传染病病人或疑似传染病病人时,应当按照当地卫生行政部门的规定与急救中心联系，使用专用车辆。第七条 从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定,认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。对违反的科室和个人，造成传染病传播和

6、扩散的，将根据相关法律、法规的规定予以相应处罚。三、传染病首诊负责制度1、全院各科室医务人员，在首次诊断传染病病人、病原携带者或疑似病人后，应立即填报传染病报告卡。2、如在诊治过程中排除或确诊原已报过的疑似传染病，还需再次及时填卡确认或更正，并登记在传染病登记簿上（包括门诊和住院病人）。3、各科室医务人员一旦发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应立即报告医务科、院感科，经确认后，在2小时内通过网络直报。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，各科必须在2

7、4小时内填好传染病报告卡，报送院感科（工作时间）和总值班（非工作时间）。4、传染病报告卡及科室的传染病登记簿必须按要求逐项填写，必填项目不得空项；对现住地址栏要详填到门牌号。5、对于特殊疾病如AFP病例，按照我院急性迟缓性麻痹报告管理制度的规定执行。四、传染病收报、核对制度1、各科室接诊传染病后，必须填写传染病报告卡，并在科室的“传染病报告登记表”上进行记录。由填卡医师或科室指派的工作人员把传染病报告卡送到医院感染管理科（工作日）或总值班（非工作日），并带“传染病报告登记表”，交由接卡工作人员签字、认可，以便落实责任。2、门诊部每日16：00到门诊各科室收取门诊日志，检查有无传染病漏报，并签名

8、；检查门诊日志填报是否合格，并填写“传染病疫情日报表”，交院感科，然后将门诊日志统一交病案室。门诊部人员发现漏报疑似、确诊传染病或发现门诊日志、传染病报告卡填报不合格者，应督促经治医生立即补报、补填，如不补报者，按漏报处理。3、病案室每天收到门诊日志后，要填写“各科门诊日志数登记表”；每天收取出院病历后，对有传染病疑似或确诊诊断者，及时（当日）通知院感科，院感科及时（当日）追查是否按要求填报传染病报告卡，未填报者按漏报处理。4、院感科每天对检验科的检验结果记录进行检查，每周对出院病历、门诊日志进行检查，每月对出入院登记本、传染病报告登记簿进行检查，凡有疑似或确诊传染病者，追查是否填报传染病报告

9、卡。5、院感科收到传染病报告卡后，应认真进行查对，对填卡漏项、错项的传染病报告卡，一律退回科室重填。每次报卡前对传染病报告卡进行查重，避免重报。五、门诊工作日志制度1、各科室须按要求使用统一的门诊日志。2、各科医师对所有自己诊治的病人必须按要求如实逐项填写门诊日志，必填项目不得空项，对现住地址栏要详填到门牌号。3、门诊日志要及时填写，日志登记人数要达到挂号人数的90%以上（门诊日志符合率）。4、门诊部每月对门诊日志填写符合率进行检查，符合率达不到90%的科室，每下降1%扣款人民币100元，对门诊日志填写不符合要求的个人，每缺一项扣款5元。5、门诊部每日16：00到门诊各科室收取门诊日志，检查有

10、无传染病漏报，并签名；检查门诊日志填报是否合格，并填写“传染病疫情日报表”，交院感科，然后将门诊日志统一交病案室。门诊部人员发现漏报疑似、确诊传染病或发现门诊日志、传染病报告卡、传染病登记簿填报不合格者，应督促经治医生立即补报、补填，如不补报者，按漏报处理。6、病案室每天收到门诊日志后，要填写“各科门诊日志数登记表”。7、院感科每周对各科室的门诊日志进行检查，并签名。六、医院疫情自查制度1、门诊部每日16：00到门诊各科室收取门诊日志，检查有无传染病漏报，检查门诊日志填报是否合格，传染病登记簿填写是否合格，并填写“传染病疫情日报表”，交院感科，然后将门诊日志统一交病案室。门诊部发现漏报疑似或确

11、诊传染病，发现门诊日志填报不合格，应督促经治医生立即补报、补填，如不补报者，按漏报处理。2、各科室主任、护士长、门诊组长应对本科室的传染病报告工作制定出定期检查督报的措施；如出现漏报，除责任人外，相应的病区应负一定责任。3、病案室每天收到门诊日志后，要填写“各科门诊日志数登记表”；每天收取出院病历后，对有传染病疑似或确诊诊断者，及时（当日）通知院感科，院感科及时（当日）追查是否按要求填报传染病报告卡，未填报者按漏报处理。4、院感科每天对检验科的检验结果记录进行检查，每周对出院病历、门诊日志进行检查，每月对出入院登记本、传染病报告登记簿进行检查，凡有疑似或确诊传染病者，追查是否填报传染病报告卡。

12、5、杨方凹分院应按照医院的规章制度进行相应的传染病报告、管理，指定专人负责每月的门诊日志和病历检查，并把结果报到院感科。6、医院将对传染病报告工作给予高度重视，纳入医疗检查的内容及科室考核指标中，对漏报科室在评先时实行一票否决制。七、医院疫情奖惩制度 1、凡发生一例传染病漏报者，对责任人扣款20元，同时对其科室扣款50元，并应及时补报。2、凡不认真填写传染病报告卡、门诊日志、传染病登记簿者，出现漏填、错填每例扣款5元。3、病案室如未按规定检查病历首页，对登有传染病的病历如未按时通知院感科，造成传染病漏报、误报; 门诊部未按要求收取、检查、督促医生补报、补填传染病报告卡、门诊日志、传染病登记簿造

13、成传染病漏报、误报的，经检查发现，每例扣当事人10元。4、各科室的门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡必须按规定时间、内容填写,传染病报告卡及时报院感科或总值班。迟报者,未造成严重后果的每例扣款10元，造成严重后果的负相应的责任。5、院感科、总值班未按规定时间上报传染病报告卡, 未造成严重后果的每例扣款10元，造成严重后果的负相应的责任。6、故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的，责令改正,通报批评,给予警告。7、根据医院对传染病知识和相关法律、法规的培训内容，对医务人员进行考核或考试（包括院内、院外检查），不合格者，予以通报并扣款10-5

14、0元。 8、对于医院按照上级机关要求，设置的各种登记本，包括放射科、检验科、药房的结核病相关登记本，病案室的“各科门诊日志数登记表”，门诊部、总值班的“传染病疫情日报表”，若有错漏项，每份扣款5元。八、结核病防治管理实施细则第一章 总则第一条 为了预防和控制结核病的传播与流行，落实结核病归口管理措施，保障人民身体健康，根据传染病防治法、云南省肺结核病归口管理办法（云卫发2003）593号）、关于进一步加强和规范结核病控制项目工作的紧急通知（昆卫疾控2004）20号）、云南省卫生厅关于设立肺结核病人治疗定点医院的通知（云卫发2004）674号）等文件，特制定本管理办法。第二章 加强领导 明确职责

15、第二条 严格执行省市卫生行政部门有关结核病管理的规定。认识到开展结核病控制项目工作的重要性、长期性，把结核病控制项目当作一项重点工作来抓。第三条 本院实行院长负责制，责任追究制。加强领导，明确结核病控制项目工作责任和任务，保证机构、人员和工作的开展。第四条 成立结核病防治管理监测小组。组长：院长，副组长：业务副院长（内）、医务科科长、医院感染管理科（简称院感科）科长、门诊部主任。结核病监测办公室设在院感科，结核病监测控制办公室主任由院感科科长担任，成员为临床各科室主任。第三章 预防接种第五条 卡介苗接种工作由妇产科、儿科、杨方凹分院负责，各接种点必须填写计划免疫接种证，预防接种证卡和接种登记本

16、。第六条 出现接种卡介苗发生异常反应，立即采取相应措施对受种者进行抢救和治疗；并向医务科、院感科报告。第四章 疫情报告、登记、转诊和治疗第七条 由于我院不是结核病定点医院，各临床科室在接诊疑似或确诊肺结核病人时，必须做到“三落实”：发现一个、报告一个、转诊一个，转诊率要求达到100%。第八条 各临床科室医生，发现肺结核病人或疑似肺结核病人时，应遵照医院传染病管理规范程序，按乙类传染病要求上报，并在肺结核病人及疑似病人登记本上登记，由院感科在结核病人双向转诊登记本上进行登记；放射科医生发现肺结核病人或疑似肺结核病人时，应在肺结核病人及疑似病人登记本上登记。第九条 对于肺结核病人或疑似病人的转诊工

17、作，由临床科室医生填报“昆明市肺结核病人疑似病人转诊单”一式三份，一份交病人作为到辖区内的县（市）区疾病预防控制中心结核病门诊或到定点医院就诊的依据，另两份交由院感科报官渡区疾控中心和留存。第十条 临床各科室对就诊中发现的肺结核或疑似肺结核病人除危重病人必须进行急救治疗外，其余需住院的肺结核病人均须转到昆明市肺结核病定点医院（昆明市第三人民医院、昆医附一院、省疾控康复中心、昆明市儿童医院）进行治疗；对不需住院的病人，转诊到辖区内的县（市）区疾病预防控制中心进行规范性诊疗管理。 九、人感染高致病性禽流感防治工作规范一、疫情报告制度我院实行日报制度，工作日由院感科、非工作日由总值班向辖区疾控报告，

18、内容包括：人感染高致病性禽流感病例、不明原因肺炎病例和流感样病例。要求门诊各科必须把体温在38oC以上的发热病人或疑似病人的情况登记在单独的日志上，由导医于每天下午5：00前收取送到院感科（工作日），非工作日由总值班收取。确定为疑似的病人在2小时内报官渡区疾控，同时报卫生厅应急办。二、门诊工作规范门诊工作由门诊部主任负责，负责门诊部所属科室的禽流感防治工作，监督发热门诊、急诊科、儿科门诊、内科门诊、检验科、放射科等禽流感防治的具体工作。1、在门诊大厅内设发热病人分诊台，工作日由导医负责门诊发热病人的初步筛查工作，非工作日由急诊科负责发热病人的筛查工作。发现疑似病人应立即引导患者到发热门诊就诊。

19、各科接诊疑似病人后，应严格消毒。2、临床各科室发现群体性发热和大量流感样病例，并明显超出往常的就诊量或发病数量时，应作为疑似流感暴发疫情立即报告院感科（工作日）、总值班（非工作日）。3、放射科主任负责安排禽流感病人防治工作中的影像学检查工作，其胸片资料应由专人保管，同时加强科室医务人员自我防范意识。4、检验科主任负责安排禽流感病人防治工作中的检验工作，应固定对疑似病人检验的仪器，对发热病人的血液标本的处理按有关规定执行，同时加强科室医务人员自我防范意识。5、门诊部所属各科严格执行消毒隔离制度，严格按要求做好个人防护。三、住院病人可疑禽流感的处理所在科室在第一时间内先行就地隔离，请感染性疾病科会

20、诊，疑诊者立即上报医务科或值班领导，由医务科组织院内专家会诊。经会诊后，需转发热门诊的病例，原住院科室应及时办好转科治疗手续，病人转走后，应按消毒规定对病区进行彻底消毒处理。四、消毒隔离：1、各科室一旦发现疫情应用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭物体表面和湿拖地面。2、对常规使用的医疗用品做彻底的消毒，如血压表、听诊器用75%的酒精擦拭消毒，病历夹用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭。3、诊室、病房在有人的情况下开窗通风，无人的情况下用紫外线灯消毒空气。4、在给病人做诊断、治疗时，医护人员应严格执行消毒隔离制度，均需衣帽整齐，带12层棉纱口罩。接触病人前后，均应流水肥皂洗手，并用消毒液泡手（40

21、0mg/L含氯消毒液）。5、发热门诊医务人员接诊发热病人和治疗时，应穿隔离衣裤、戴手套，必要时戴防护眼罩，处理完每个病人后洗手并换手套。6、检验科废弃的疑似病人的标本，必须用2000mg/L含氯消毒液浸泡，作用30-60min，再进行处理。7、为疑似病人配备加盖痰具，用于装2000mg/L含氯消毒液消毒病人的分泌物、排泄物，作用30-60min。消毒后的分泌物、排泄物再倒入卫生间。使用后要对痰具消毒。8、疑似病人使用的被褥，要用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min-60min。十、急性弛缓性麻痹报告管理制度根据传染病防治的有关要求，为了尽早发现脊髓灰质炎病例，减少传播，保障人民身体健康，特

22、制定本制度。第一条：定义 急性弛缓性麻痹（AFP）是指急性发病的肢体肌无力，同时伴有肌张力减弱和/或肌萎缩的一组疾病。包括脊灰疑似病例、格林巴利综合征、横断性脊髓炎、多神经病、神经根炎、外伤性神经炎、单神经炎、神经丛炎、周期性麻痹、肌病、急性多发性肌炎、肉毒中毒、四肢瘫、截瘫、偏瘫、短暂性肢体麻痹等。第二条：传染病管理的领导机构 我院的传染病管理在医院感染管理委员会暨院传染病管理领导小组的领导下工作,由分管非手术科室的一名业务副院长负责;传染病管理、疫情报告的日常工作由医院感染管理科(院感科)负责,总值班、门诊部、病案室予以协助;各科主任、护士长直接负责该科的传染病管理工作并负相应的联带责任,

23、各科具体日常管理(传染病报告卡填报的检查、督促,传染病报告登记簿、门诊日志的填报检查、督促等),指定一名专人负责或由科室指定的具体人员兼任,形成院内的三级管理网络。 第三条：各临床科室接诊中发现所有15岁以下的急性弛缓性麻痹（AFP），以及任何年龄的脊髓灰质炎临床诊断病例，应立即与儿科联系，对于15岁以下的急性弛缓性麻痹（AFP）病例，要求转到儿科就诊。第四条：儿科接到AFP病例后，由专人负责进行个案调查、复印病例、采集标本、病例随访等，以及将相关资料送到疾控中心。各科应积极予以配合。第五条：15岁以下的急性弛缓性麻痹（AFP）病例的传染病报告卡由儿科医生立即填写，其余年龄阶段的病例由首诊医生

24、立即填写。第六条：医院感染管理科接到传染病报告卡后，应在12小时内向疾控中心报告。第七条：院感科负责每月对门诊日志、出院病历进行检查。第八条：各临床科室违反上述规定，凡迟报、漏报病例的按云南省第三人民医院传染病管理工作规范的规定进行相应的处罚。十一、甲型（H1N1）流感医院感染控制制度1各科的诊室、留观室、病房应保持通风，诊疗病人时医护人员应穿工作服、戴医用防护口罩，诊疗操作前后应洗手或手消毒。2发热门诊独立设区，远离其他门诊、急诊，出入口与普通门急诊分开。分别设立医务人员和病人专用通道。3发热门诊分清洁区、半污染区和污染区，分区明确无交叉，有明显标识。应保持诊室和留观室的通风。4疑似病人病情

25、允许时应戴口罩，不能离开发热门诊。5发热门（急）诊的医务人员采取一级防护，穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。每次接触病人后进行洗手和消毒。手消毒用0.30.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂揉搓13分钟。6接触从疑似病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机应进行二级防护。进入隔离留观室必须戴医用防护口罩，每4小时更换1次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。每次接触病人后立即洗手和消毒。手消毒用0.30.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂揉搓13分钟。对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。注意呼吸道及粘膜防护。7一旦发

26、现疫情应按照如下方法进行消毒：（1）空气：房屋密闭后，每立方米用15% 过氧乙酸溶液7 毫升(即每立方米用纯过氧乙酸1克)，可放置瓷或玻璃器皿中，底部用装有适量酒精的酒精灯加热蒸发，薰蒸2 小时，即可开门窗通风。对于体积较大的房屋，密闭后应用2%过氧乙酸溶液按每立方米8毫升的量进行气溶胶喷雾消毒，作用1小时后即可开门窗通风。（2）物体表面消毒时，应按照先上后下，先左后右的方法，依次进行喷雾消毒。喷雾消毒可用0.2%0.5% 过氧乙酸溶液或有效氯为1000mg/L2000mg/L的含氯消毒剂溶液。水泥墙吸液量为100 ml/M2，对墙壁的喷洒消毒剂溶液不宜超过其吸液量。地面消毒先由外向内喷雾一次

27、，喷药量为200 ml/M2300ml/M2，待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷雾一次。以上消毒处理，作用时间应不少于60分钟。 （3）手与皮肤：用0.5%碘伏溶液作用1 分钟3 分钟。也可用快速手消毒剂按照六步洗手法擦拭1 分钟3 分钟。（4）检验科废弃的疑似病人的标本，必须用2000mg/L含氯消毒液浸泡，作用30-60min，再进行处理。（5）衣服、被褥、书报、纸张：耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30分钟，或用有效氯为250mg/L500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟；不耐热的毛衣、毛毯、被褥、化纤尼龙制品和书报、纸张等，可采取过氧乙酸薰蒸消毒。薰蒸消毒时，将欲消毒衣物悬挂室内（勿堆集一

28、处），密闭门窗，糊好缝隙，每立方米用15% 过氧乙酸7ml（1g/M3），放置瓷或玻璃容器中，加热薰蒸1小时2小时。 （6）病人排泄物和呕吐物：对病人的排泄物、分泌物要及时消毒处理。每病床须设置加盖容器，装足量1500mg/L2500mg/L有效氯溶液，用作排泄物、分泌物的随时消毒。将排泄物、分泌物直接放入消毒液中，作用时间为3060分钟。消毒后可直接倒入病房卫生间。 （7）餐（饮）具：首选煮沸消毒15 分钟30 分钟。也可用有效氯为250mg/L500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡30分钟后，再用清水洗净。 （8）病人的剩余饭菜不可再食用，煮沸30分钟，有效氯为50000mg/L的含氯消毒剂溶液

29、浸泡消毒2 小时后处理。（9）垃圾：可燃物质尽量焚烧，也可喷洒10000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液，作用60 分钟以上。消毒后深埋。 十二、甲型（H1N1）流感病人会诊制度1、发热门诊医师接诊可疑为甲型（H1N1）流感的发热病人后，应立即由感染性疾病科主任上报医务科。2、医务科应及时组织专家会诊。3、会诊前收治医师应初步完成详细流行病学史的调查、病史询问、体格检查、体温、血常规、胸片及其他初步鉴别诊断辅助检查工作。4、会诊的专家组须包括传染病学、呼吸内科、影像学的专家。同时按约定时间、地点全程参加会诊，不准迟到。5、会诊由值班院领导指定一名专家为会诊组组长，专家独立工作，会诊过程不受行政干预

30、。6、专家会诊意见应由会诊组组长填写云南省第三人民医院专家会诊意见书，全体专家成员签字确认。7、会诊完毕后，云南省第三人民医院专家会诊意见书交组织会诊的值班院领导。十三、甲型（H1N1）流感应急预案一、疫情报告制度根据省卫生厅要求，加强监测工作和建立日报告和零报告制度。目前我院暂时实行日报告和零报告制度，工作日由院感科、非工作日由总值班向卫生厅指定的部门报告，内容包括：甲型（H1N1）流感密切接触者、疑似或确诊病例。要求各科重点监测流感样症状的患者和不明原因肺炎患者，确定为疑似的病人在2小时内报官渡区疾控（电话：），同时报卫生厅医政处（电话：）。二、门诊工作规范门诊工作由门诊部主任负责，负责门诊部所属科室的甲型（H1N1）流感防治工作，监督感染性疾病科、急诊科、儿科门诊、内科门诊、检验科、放射科等甲型（H1N1）流感防治的具体工作。（一）在门诊大厅和急诊科分设预检分诊台，工作日由导医负责门诊发热病人的预检分诊工作，非工作日由急诊科负责发热病人的预检分诊工作。发现疑似病人应立即引导患者到发热门诊就诊。（二）各科接诊疑似病人后，应立即报告医务部和院感科（工作日）、总值班（非工作日）。并与急诊科联系由专人将患者引到发热门诊。所有接触者详细登记，诊室应严格消毒。门诊各科室应