第讲类风湿性关节炎.ppt

1、复习旧功课。1.糖尿病的临床表现。2.糖尿病治疗。1.了解该疾病的病因、发病机制和临床特征。2.熟悉治疗的要点。组织教学引入新课讲授新课巩固练习复习预习课评价，概念类风湿性关节炎是一种慢性进行性多系统炎症性自身免疫性疾病，主要累及周围关节。主要特征是滑膜炎和对称性和破坏性关节疾病。临床表现为疼痛、肿胀、功能衰退、持续损伤和受影响关节的反复发作。这是中国劳动力流失和残疾的主要原因之一。病理上，慢性滑膜炎侵入下软骨和骨骼，造成关节损伤。【病因病机】，病因不清，可能与感染、遗传、免疫等因素有关。患感冒、潮湿、疲劳、外伤、精神刺激等多种因素可能是其发病的诱因。1.感染因素许多病人是在链球菌感染的基础上

2、发展起来的，如咽炎和扁桃体炎。其他感染因素，如病毒、支原体和原生动物感染，也能引起类风湿性关节炎。然而，确切的关系并不完全清楚。认为：(1)改变滑膜细胞或淋巴细胞的基因表达，改变其功能。(2)激活B淋巴细胞，如e B细胞。(3)激活T淋巴细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其是具有抗原特性的细菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌和支原体。(4)感染因子和人类自身抗原的某些成分通过分子模拟引起自身免疫。免疫：自身免疫系统产生针对自身抗原的免疫反应，引起滑膜和结缔组织的炎症，这是一种异常的免疫反应。3.遗传：家族中类风湿性关节炎的发病率很高，这表明它与遗传因素有关。4.其他：类风湿性关节炎在高寒地区的温暖地区

3、发病率较高，这可能与季节性气候和地理环境有关。2、发病机制：抗原进入人体后，首先被巨噬细胞或类巨噬细胞吞噬，经消化和浓缩后，与细胞膜分子(HLH-DR)结合形成复合体。如果这种复合物被其T细胞受体识别，则辅助性T淋巴细胞被激活，并通过其分泌的细胞因子、生长因子和各种介质被激活。它不仅激活淋巴细胞并使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，包括类风湿因子和其他抗体，还引起炎症反应和关节破坏。免疫球蛋白和射频形成的免疫复合物在补体激活后可诱导炎症反应，表明类风湿性关节炎是一种免疫介导的反应。病理学上，基本的病理变化是炎症、渗出、细胞增殖、肉芽肿形成、软骨和骨组织破坏，最后是关节僵硬和关节功能丧失。类风

4、湿性关节炎的基本病理变化是滑膜炎。血管炎可发生在患者关节外的任何组织中，包括中、小动脉和/或静脉，伴有淋巴细胞浸润和壁上的纤维素沉积，以及内膜增生导致血管腔狭窄或阻塞。血管炎的表现之一是类风湿结节，它常见于关节伸肌压迫的皮下组织，也常见于肺部。类风湿结节是重要的关节外疾病之一。结节的中心是赛璐珞坏死组织和含有免疫复合物的非结构物质，周围是排列成网格状的成纤维细胞，周围浸润有单核细胞、淋巴细胞和浆细胞，形成典型的纤维肉芽组织。它通常位于皮肤、肌腱或骨膜下，也位于肺、胸膜、心包、心肌或硬脑膜等深部脏器。类风湿性血管炎也是类风湿性关节炎关节外的主要病理变化，可表现为多种形式，如皮肤血管炎、静脉炎、白

5、细胞碎裂性血管炎、内膜增生和终末动脉纤维化等。其特征为皮肤溃疡、指(趾)动脉缺血或血栓或雷诺现象、指(趾)坏疽和急性动脉炎，如肺动脉炎、神经鞘动脉炎、心肌或骨骼动脉炎等。临床表现，可发生在任何年龄的成人，其中80%发生在3550岁。女人比男人多。这种疾病通常以缓慢而隐蔽的方式发生。出现低烧、疲劳、全身不适、食欲不振、体重减轻、出汗、手脚麻木等症状数周至数月后，出现明显的关节症状，然后逐渐出现典型的关节症状。少数患者发病急，几天内出现多种关节症状。关节表现为单关节或多关节受累，多为手或趾关节对称肿胀和疼痛，偶有游走性多关节肿胀和疼痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节和足关节最为常见，其次为肘、肩

6、、踝、膝、颈、颞下颌关节和髋关节。晨僵：晨问或关节休息后关节僵硬明显，关节活动后可以缓解，统称为晨僵，是关节滑膜炎的体征之一。患病的关节在夜间静止后会出现长时间的僵硬，如95%以上的患者出现的粘滞感。晨僵的持续时间与关节炎症的程度成正比，关节炎症通常被用作观察疾病活动的指标之一。疼痛：关节痛通常是最早的关节症状。关节痛发生在晚上和早上。疼痛、肿胀和疼痛是无法忍受的，或者在关节周围蔓延，尤其是在寒冷的时候；在急性发作期，关节通常肿胀，皮肤颜色呈红色。如果有积液，滑膜会升高；慢性期多为梭形肿胀，伴或不伴关节肌肉萎缩；(3)关节肿胀：主要由关节腔积液或关节周围软组织炎症引起。由于相关关节的炎症、充血

7、、水肿或渗出，通常会使关节肿胀、疼痛和僵硬。常见的部位是手腕、掌指关节、近端指间关节(可能出现梭形手指)、膝盖和其他关节，它们也是对称的。关节畸形：在晚期患者中更常见，疾病从几个关节到多个关节，从小关节到大关节延长或复发；关节滑膜逐渐侵入关节软骨、软骨下骨和周围组织，导致关节畸形。滑膜炎绒毛破坏软骨和软骨下骨结构，导致关节纤维或骨质僵硬，关节周围肌腱和韧带受损，使关节无法维持正常位置。关节周围肌肉的萎缩和痉挛加剧了畸形。常见的关节畸形包括梭状肿胀、掌指关节脱位、掌骨向尺骨侧偏移、近端指间关节过度拉伸、远端指关节屈曲引起的鹅颈状畸形、掌指关节肿胀引起的峰谷畸形、指间关节严重屈曲引起的“扣眼花”状

8、畸形、膝关节外翻、肘关节、膝关节和踝关节纤维或骨性强直等。(5)关节功能障碍；关节肿胀、疼痛和结构损伤都会导致关节运动障碍。髋关节外翻畸形，2。关节外表现是严重类风湿性关节炎或病理活动的标志，可单独出现或在关节炎之前出现。1.约15% 20%伴有皮肤病变的类风湿性关节炎患者有皮下结节(类风湿病结节)，大多位于受压或摩擦部位，常对称出现在肘关节鹰嘴突附近皮肤下、膝关节上下及四肢肌腱处。长期卧床的病人也可以在头枕、骶骨和耳廓看到。结节可以移动或固定，无痛或轻微触痛，圆形或椭圆形，坚韧如橡胶，直径从1 3厘米到3厘米不等。它在射频阳性患者中更常见，表明疾病活跃且预后不良。类风湿皮下结节，2。血管炎可

9、出现在患者的任何器官，少数引起局部组织缺血性坏死，这种情况发生在患有严重疾病的患者身上。闭塞性脉管炎常见于手指(脚趾)的小动脉，发生在指甲和指垫的叶下，以出血和坏疽为特征。慢性溃疡和紫癜可见于皮肤损伤，尤其是腿部和脚踝。脚跟类风湿结节，2。约30%的眼病患者患有干燥性角膜炎，常见于巩膜或角膜周围的深层血管充血和视力模糊；硬化，虹膜炎，脉络膜炎和角结膜炎也可以看到。3.肺部病变包括胸膜炎、弥漫性间质性肺炎或肺纤维化、肺结节(肺纤维化5.淀粉样变是继发性的，见于肾、脾、肝、心等器官，可能有蛋白尿、肾病综合征、肝脾肿大等。淀粉样变性病。肌炎、腱鞘炎、骨质疏松症等。会出现在骨骼肌系统的疾病中。7.其他

10、：此外，干燥综合征，心包炎，脊髓压迫，周围神经压迫，多发性神经炎，贫血等。实验室和特殊检查，1血液检查常伴有轻度至中度贫血。铁和铁的结合率正常或较低。白细胞和分类正常。活动期患者血小板增多。在活动期，血沉迅速增加，C反应蛋白增加，表明疾病处于活动期。2类风湿因子(RF)是在临床工作中检测到的IgM型RF，约在80%的患者血清中发现，其数量与疾病的活动性和严重程度成正比。但是射频不是类风湿性关节炎的一个具体指标。即使射频是阴性，也不能排除风湿性关节炎。正常老年人的阳性率可达5%，其他风湿病或传染病也可呈阳性。补体70%的患者血清中出现3种免疫复合物和各种类型的免疫复合物，IgG升高，IgA和Ig

11、M略有变化，C3升高。总补体减少，特别是在活动性和射频阳性患者中。急性期和活动期患者血清补体升高，只有少数血管炎患者出现低补体血症。关节、关节和关节滑液检查显示滑液增加，滑液中白细胞明显增加，达到(20 75) 109/L，中性粒细胞占优势。X线检查这种检查对于该疾病的诊断、关节病变的分期和监测病变的发展非常重要，其中手指和腕关节的X线片是最有价值的。早期关节无特殊异常，仅表现为关节周围肿胀。X线片可见关节周围软组织肿胀影，晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维和骨质僵硬。类风湿性关节炎的治疗旨在减轻疼痛、控制疾病发展和防止不可逆的骨损伤、尽可能保护关节功能和提高患者的生活质量。1综合治疗鼓励患

12、者正确面对并树立治疗信心。急性发作、发热和内脏受累的患者应休息和关节制动；在恢复期，可以进行关节功能锻炼和理疗。2.药物治疗，(1)非甾体抗炎药：缓解疼痛和肿胀，改善关节炎症状。常用的有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、氯芬那酸、美洛昔康等。新一代非甾体抗炎药可增强抗炎作用，减少副作用，包括塞来昔布和罗非昔布。这些药物可引起恶心、呕吐、胃粘膜糜烂和出血、溃疡穿孔、肾功能损害和血小板功能异常。1.水杨酸阿司匹林，每次0.6 1.0 g，每日3 4次，儿童减半，饭后服用；炎性疼痛，每次1.0g，一天3次，饭后服用。2芳基乙酸吲哚美辛，每次25毫克，一天2 3次，饭后或吃饭时，每日最大剂量为150

13、毫克，应慎用或儿童禁用；Chinol，每次0.2克，一天一次或两次，饭后服用；双氯芬酸，25毫克/次，每天3次，饭后服用。3.布洛芬芳基丙酸酯，每次0.2 0.4 g，每日3次，饭后服用；萘普生，每次0.2 0.4 g，每日两次，饭后服用；酮洛芬每次500毫克，一天3次，饭后服用；芬布芬，每次0.3克，一天3次，饭后服用。4.西康童眼西康，每天一次，每次20块，饭后服用。5十氯酮酸，每次0.25克，每日3 4次，饭后服用；每天两次，每次25毫克，饭后服用；奥舒克，每次1 2片，每天两次，饭后服用。以上是常用的非甾体药物，可以选择任何一种。长期使用需要个性化。主要副作用是胃肠道症状，如恶心呕吐、

14、上腹痛、胃粘膜糜烂和出血、听力损害(阿司匹林)、血小板功能异常、皮疹、肾功能损害、中枢神经反应等。长效抗风湿药物：近年来，环孢菌素是治疗这种疾病的免疫抑制剂。不良反应为血清肌酐和血压升高，服药期间应密切监测。1.黄金制备金副作用：长期使用本品易在体内蓄积，从肾脏向体外缓慢排泄，易引起蛋白尿，因此有必要定期复查尿常规和肾功能。这种产品很贵。硫代苹果酸金钠仍可每周肌肉注射一次，从最小剂量开始，每次逐渐增加至50毫克，有效后可延长注射间隔时间。2青霉胺125毫克，一月一次，每天一次；第二个月，每次250毫克，每天两次；如果剂量为每天500 700毫克，应口服2 3次。如果仍然无效，则不应增加剂量。如

15、果有效，症状改善后将减少至维持剂量(每次250毫克，每天一次)。这种药有毒，见效慢。它是基于逐渐增加小剂量的原则，并有必要定期检查血、尿常规和血小板。3抗疟药氯喹，每日250毫克，每周5次；羟氯喹，每日200 400毫克，每周5次。长期使用这两种药物会损害视网膜色素层，因此需要定期进行视网膜检查。4、甲氨蝶呤(MTX)，每次5 10毫克，肌肉注射，或7.5 15毫克，口服，每周一次。连续给药3 6个月。目前，它是治疗类风湿性关节炎的首选药物之一。5硫唑嘌呤(AzP)每次50毫克，每天两次。症状改善后，剂量逐渐减少，在3-6个月或更长时间内为原剂量的1/2 1/3。6环磷酰胺(CTX)每次50毫

16、克，每日两次，口服；或在10 20毫升生理盐水中加入0.2克，每周静脉注射一次，症状改善后口服。糖皮质激素：本品适用于非甾体抗炎药无法控制的关节外症状或明显关节炎的患者，或缓效抗风湿药物尚未起效的患者。临床常用泼尼松30 40毫克/天，症状控制后减少，维持在10毫克/天。泼尼松，每次5 10毫克，每日3次；地塞米松，每次0.75毫克，每日2 3次。症状改善后，泼尼松改为维持剂量，每次5毫克(生理剂量)，每天一次，然后逐渐减少至停止服用。虽然这些药物能迅速缓解疼痛和炎症，但它们不能治愈疾病或抑制病变的发展。长期使用会带来很多不良反应，停药很难，这在临床上相当困难。一般来说，对于严重和顽固的病例，当各种药物的应用无效时，或病情危重、并发症较多时，或年老体弱者，可考虑应用。其他1。左旋咪唑，每次50毫克，第一周每天一次，第二周每天两次，第三周每天三次。2.转移因子，每周2U，皮下或肌肉注射。3.外科