冠心病超声诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，刘志教学目标，冠状动脉与心肌供血的关系，了解心肌缺血和室性动脉瘤的超声表现，心脏的形状像一个倒置的圆锥，前后稍平，如果将其视为头部，位于头部顶部并几乎环绕心脏的冠状动脉就像一个冠状动脉，这就是其名称的由来。左、右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。前视图，后视图，1条左冠状动脉，(1)前降支，前左心室支，前右心室支，前室间隔支，(2)回旋支，左边缘支，后左心室支，窦房结支，心房支，左主干，右冠状动脉、右冠状动脉、右边缘支、窦房结支冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血和缺氧引起的心脏病，与其他由冠状动脉供血不足(如痉挛)引起

2、的缺血性心脏病一起称为冠心病。1979年，世界卫生组织(世卫组织)将冠心病分为五种临床类型：无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)和猝死。冠心病的定义和分类，冠状动脉粥样硬化的基本病理变化是早期内皮下脂质沉积，然后局部隆起形成动脉粥样硬化斑块。斑块易发部位依次为左前降支、右冠状动脉、左回旋支和左冠状动脉主干，且多发生在心脏末端附近的分叉处，导致管腔狭窄、血流受阻和冠状动脉储备功能下降。当心脏负荷增加或冠状动脉痉挛时，可引起急性暂时性心肌缺血并导致临床心绞痛。长期反复缺血和缺氧可导致心肌变性和纤维化、心脏增大和心力衰竭。如斑块出血、血栓形成或冠状动脉痉挛

3、，导致管腔阻塞、血流阻塞和局部心肌缺血坏死，即发生急性心肌梗死。急性心肌梗死后，坏死心肌组织修复形成的疤痕称为陈旧性心肌梗死。病理和临床、冠状循环和心肌缺血冠状循环：心脏的血液供应来自左冠状动脉和右冠状动脉，大部分静脉血通过冠状静脉和冠状窦流入右心房。心肌供血特点：在休息时，正常成人的冠状动脉血流(CBF)约占心输出量的5%。心肌从血液中摄取的氧(65%-75%的血氧含量)远远超过其他组织(10%-25%)，接近最大值。因此，当心肌耗氧量增加时，很难从血液中获取更多的氧，这只能通过增加CBF来满足。病理和临床，冠状动脉血流储备：在正常情况下，冠状动脉有很大的储备能力。在运动和缺氧时，冠状动脉可

4、适度扩张，CBF可增加到静止时的45倍甚至更多，以满足心肌代谢的需要。这种增加冠状动脉血流量的能力称为冠状动脉血流储备。病理与临床，心肌缺血的影响因素1。心肌缺血与冠状动脉狭窄程度有关；2.心肌缺血与CBF降低有关。3.心肌缺血与侧支循环的建立有关。总之，心肌缺血是由冠状动脉供血和心肌氧需求之间的矛盾引起的，CBF不能满足心肌代谢的需要，这与冠状动脉病变程度、心肌耗氧量增加和侧支循环建立等诸多因素有关。病理和临床、心肌缺血和异常室壁运动心肌缺血是局部室壁运动异常rwma的病理生理学基础。动物实验证实，冠状动脉结扎后，RWMA几乎立即出现在血供区的心室壁上，这比stHauser等人在冠状动脉成形

5、术期间通过超声实时观察壁运动，并证实冠状动脉闭塞后19s8s出现RWMA，闭塞后30s出现异常心电图，39s出现典型心绞痛症状。RWMA是心肌缺血的早期和敏感的特征指标。病理和临床上，左心室壁RWMA分割法是超声心动图诊断心肌缺血的一项敏感而有特色的指标。为了便于定位和定量分析RWMA，左心室壁被人工分成几个部分。1989年美国超声心动图学会(ASE)推荐的16段分割法。病理和临床上，冠状动脉一般分布，分为右冠状动脉和左冠状动脉(左冠状动脉的主要分支：前降支和回旋支)。大体位置：心脏就像一张稍微偏左的脸，冠状动脉就像一条围巾，一端搭在前面，另一端向后绕在脖子后面。右冠状动脉、左冠状动脉回旋支围

6、巾的另一端绕在脖子后面，左冠状动脉前降支，围巾的一端(影像围巾由右冠状动脉和前降支组成)位于脸的前方，冠状动脉分支及其供血区：左冠状动脉前降支支配左心室前壁和室间隔的前2/3；左回旋支支配左心室侧壁和后壁。(当左冠状动脉出现问题时，就是快速心律失常。)右冠状动脉支配右心室、房室结和窦房结、心脏的下壁和室间隔的后1/3(当右冠状动脉出现问题时，是缓慢性心律失常)。冠状动脉一般分布在左冠状动脉的旋支、左冠状动脉的前降支、右冠状动脉，以及心肌分段和冠状动脉之间的关系。当心肌缺血是由冠状动脉狭窄引起时，为了定量分析左心室壁的节段性运动异常，对左心室壁进行人工分割，以确定心肌缺血或梗塞的位置和范围，并推

7、断出病变的冠状动脉。采用17段分割法。(16段加心尖)右心室分段(略)。16个节段将左心室壁沿左心室长轴分成三个节段，并产生左心室的三个圆形短轴截面，它们是：1。基底节：从二尖瓣环到乳头肌顶端2。中段：乳头肌段3。心尖段：从乳头肌下缘至心尖，参照左心室长轴和短轴3600周长，构成基底段病理与临床，左心室短轴(二尖瓣水平)，心肌分段与冠状动脉的关系，回旋支(黄色)，前降支(红色)，右冠状动脉(绿色)，下壁，后隔膜，下侧壁(后壁)，前壁，前隔膜，二尖瓣水平分为6段，左心室右冠状动脉(绿色)，下壁，后隔膜，下壁(后壁)，前侧壁，前隔膜，乳头肌水平分为6段，左心室短轴(顶点水平)，心肌分段与冠状动脉的

8、关系，左回旋支(黄色)，左冠状动脉第一层(最外层):二尖瓣水平(分为6段)、乳头肌水平(分为6段)、左心室心尖水平(分为4段)和第四层(最内层):心尖(分为1段)、17段、左心室长轴、心肌分段和冠状动脉长轴分为三段：基底段、中段、心尖段、左心室两室心尖段、心肌分段和冠状动脉的关系、前降支(红色)， 右冠状动脉(绿色)、下壁、基底、前壁、中段、心尖前降支(红色)、右冠状动脉(绿色)、后间隔、基底、前侧壁、中段、心尖、左回旋支(黄色)、长轴分为三段：基底段、中段、心尖段、心尖左心室长轴(心尖三腔)段，以及心肌分段与冠状动脉的关系长轴分为三段：基底段、中段和心尖段。 壁段与冠状动脉供血的关系划分壁段

9、有两个主要目的：1。便于定位和定量分析RWMA；2.分壁段与冠状动脉血供之间应有良好的对应关系，便于判断病变冠状动脉。16段分割法中各壁段与冠状动脉血供的一般关系见下表。病理与临床，异常壁运动的检测与分析。二维检验方法1。实时目测观察壁运动的幅度，确定是否存在局部壁运动减弱、消失、异常运动和室壁瘤，并定位异常部位。在心肌缺血或梗死节段运动异常的同时，正常血供节段可能出现代偿性壁运动增强。检查方法，2。墙体运动异常程度的半定量方法将墙体运动异常程度按程度划分为不同等级，并按等级进行评分，计算墙体运动评分指数(WMSI)，对墙体运动异常程度进行半定量评价。墙运动得分指数WMSI=墙得分之和/得分段

10、总数。正常左心室的WMSI为1(以16段分割法为例，每段得分为1，因此WMSI=16/16=1)。WMSI和全球左心室射血分数之间有很好的相关性。WMSI越高，疾病越严重，并发症越多，预后越差。检查方法、异常室壁运动判断标准、测量室壁运动幅度示意图(D代表室壁运动幅度)注：运动幅度是心内膜测量的运动幅度的判断标准，而不是室壁厚度M型超声心动图和异常室壁运动。正常人各节段的运动幅度略有不同：正常人左室后壁中隔在中尖底部的运动幅度为5 8毫米，5毫米减小。左心室后壁的运动幅度为7 14毫米，35%异常值和25%增厚率越小，心肌缺血引起的运动异常越严重。收缩末期壁厚，舒张末期壁厚，附表中壁运动异常的

11、分级和评分，检查方法，M型检查方法M型超声心动图不仅能准确测量运动幅度、收缩期增厚率和收缩期壁增厚速度，还能观察壁运动的协调性，心室壁运动的正常范围为5-8毫米，左心室后壁为7-15毫米，壁增厚率25%。方法：超声诊断伴节段性室壁运动异常的冠心病主要通过节段性室壁运动异常来判断缺血心肌和梗死心肌。受累节段壁变薄，运动减弱，无运动或矛盾运动，收缩期增厚率降低或消失。壁厚及回声：急性心肌梗死无明显变化，但陈旧性心肌梗死梗死段壁变薄，回声增强。未受影响节段的代偿运动增强。五、超声心动图诊断冠心病的思维要点，四腔心切面显示心尖钝，左心室心尖室间隔运动减弱，冠状动脉造影证实左前降支狭窄75%。超声心动图

12、诊断冠心病的要点：节段性室壁运动异常：箭头显示中、下室间隔运动消失，陈旧性前壁心肌梗死。胸骨旁长轴切面显示中部和心尖部室间隔心肌变薄，回声变强。(箭头显示变薄和无动力的室间隔)。组织多普勒能量图显示短轴切割前室间隔局部心肌变薄，回声增强，运动减弱。超声心动图诊断冠心病的思路要点、正常室壁运动、异常室壁运动、低室间隔室壁运动、异常室壁运动、注意事项：正常人室间隔以左心室为中心轴，反映左心室后壁，当右心增大时，右心支配室间隔，右心室为中心轴。同时与左心室后壁向同一方向运动(矛盾运动)；心脏手术后，室间隔也可以减少运动或矛盾运动；完全左束支传导阻滞、室间隔收缩延迟或矛盾运动；预激综合征患者可能出现异

13、常室壁运动，但其收缩期增厚率正常，应加以鉴别。前壁心肌梗死M型超声显示室间隔运动消失，后壁运动正常。前间隔梗死，超声心动图诊断冠心病的要点，心室大小和形状的变化1。左心房扩大由于心肌缺血，心肌收缩和舒张功能下降，左心室舒张末压升高，这可能导致左心房扩大。2.左心室形态障碍由于冠状动脉粥样硬化常侵犯左前降支，且左前降支侧支循环少，易发生缺血，因此左心室心尖常增大变钝。超声表现心肌缺血、心腔扩大、梗死和不同程度的心腔扩大。梗死后，心腔异常，大多在乳头肌水平以下扩大。1.收缩功能减弱。除非缺血严重或广泛，患者的整体心功能大多在正常范围内，主要表现为节段性收缩功能降低，如节段性缩短率和射血分数降低。2

14、.舒张功能随E峰降低、A峰升高、E/A 240毫秒，表明舒张早期心肌舒张能力下降。A峰的增加是由左心房代偿性收缩的增加引起的。超声表现心肌缺血、心腔扩大、梗塞和心肌梗塞当病变涉及乳头肌和腱索时，可能出现二尖瓣关闭不全的血流频谱。超声检查发现，心肌梗死并发症1例，真室壁瘤2例，假室壁瘤3例，室间隔破裂(穿孔)4例，左心室游离壁破裂5例，乳头肌功能障碍或破裂6例，心肌梗死后综合征(梗死后心包积液)，诊断心肌梗死并发症1例，真室壁瘤，因心肌坏死、变薄、纤维化(瘢痕形成)，发生率为520%。它出现在心肌梗塞后约5天，并持续数周。常见于左心室尖。左心室长轴显示大的宽颈心尖部室壁瘤，真室壁瘤，真室壁瘤。室壁瘤在收缩期和舒张期膨胀，其颈部较宽，这是一种真正的室壁瘤。左心室尖明显膨出，壁肿瘤组织中的心肌变薄，表现为矛盾运动。2.伪心室肿瘤，心脏游离壁的内膜和中膜破裂后的血凝块阻塞，心包脏层包裹形成与左心室相通的狭窄囊。左心室贫血性动脉瘤。左心室长轴切面显示后壁动脉瘤，它通过一个相对较小的孔通向左心室。心肌梗死并发症的诊断。假性室壁瘤，心尖四腔切面显示左心室侧壁异常肿块，呈混合回声，血流缓慢，左心室侧壁可在心尖附近中断，边缘破口处有往返血流信号，即假性室壁瘤、真室壁瘤：在心内压力作用下，坏死心肌或瘢痕组织向外膨胀，