前列腺电切术后并发症的防治

1、前列腺切除术后并发症的防治，泌尿外科宋春刚，前列腺解剖示意图，前列腺切除术经尿道前列腺电切术，这种治疗方法被公认为治疗前列腺增生的“金标准”和前列腺切除术的适应症。1.复发性尿潴留2。复发性尿路感染。血尿3。并发膀胱结石、大膀胱憩室、腹股沟疝、严重脱肛或痔疮4例。残余尿显著增加(一般认为超过100毫升)，导致溢出性尿失禁5。继发性双侧上尿路积水和肾功能损害。下尿路症状严重影响了生活质量，并拒绝服药。前列腺切除术后常见并发症，1。经尿道电切综合征(TURS) 2。出血3。前列腺囊穿孔和冲洗液外渗。尿失禁。膀胱颈收缩。尿道狭窄。深静脉血栓形成和肺栓塞。附睾炎。性功能障碍1。经尿道电切综合征(TUR

2、S)，又称稀释性低钠血症或水中毒，是一种复杂的病因：主要原因是术中冲洗液吸收快且量大。高压洗涤时，洗涤液的吸收量一般为每分钟10 30毫升，平均吸收量约为600 10 30毫升，最多可达6000毫升以上。常见原因：前列腺周围静脉窦(丛)被切断；前列腺囊穿孔；冲洗液压力过高，超过5.89千帕(60 cmH2O)；操作时间过长，如高压冲洗90分钟以上；低渗透冲洗液，如高压冲洗用蒸馏水。病理生理学：高容量：左心衰竭和肺水肿：血钠降低到一定水平会影响神经冲动的传递、心肌的收缩性以及脑和腺体的分泌功能。据报道，当血钠降至110毫摩尔/升以下时，可能有50%的死亡率。血浆渗透压降低：脑、肺、肾水肿和血液稀

3、释可导致血管溶血，产生大量游离血红蛋白。临床表现：TURS的各种临床表现通常出现在手术结束至术后几小时。血压变化：血容量增加，血压在早期升高，颈静脉扩张一般持续30分钟。胸痛：在血压(动脉压)升高20 25 mmHg后出现，持续约10分钟，或在动脉压降低后自行缓解。机制尚不清楚。肺水肿、脑水肿：肾功能受损：血钠和血浆渗透压降低：血清钠降低，治疗：了解TURS的早期症状，紧急检查电解质，了解血清钠水平，及时采取治疗措施，将危机转化为安全，这一点非常重要！静脉注射利尿剂能促进大量水分的排泄。低钠血症的治疗：血钠为120毫摩尔/升的轻、中度低钠血症可通过利尿治疗；血钠为120毫摩尔/升的严重低钠血症

4、通常需要静脉输注高渗盐水；当血钠为90毫升/升时，疗效不佳，患者常死于心力衰竭。预防：预防TURS病的关键是减少手术过程中对冲洗液的过度吸收。采用低压冲洗。在高压冲洗过程中，应经常排空膀胱，以防止膀胱过度充盈。时间应该限制在90分钟以内。避免前列腺囊穿孔和静脉窦(丛)切割。如有明显外渗，应切开引流，尽快完成手术。使用等渗冲洗液。2.出血1。在经尿道前列腺电切术中，快速准确的止血是减少出血的关键。当初学者做电切时，他们经常切割不规则的组织，这些不规则的组织是不均匀的并且附着碎片，这使得很难找到出血点。因此，必须切除不均匀的组织，看清出血点，然后有效止血；如果视野清晰，可以在电切后止血，从而加快电

5、切速度。防治方法：经尿道前列腺电切术应分区域依次进行，不能同时在多个区域进行电切术，否则会增加止血和手术难度。每次出血b前列腺窝内血块下的血管出血点很难找到，所以在止血前只需用电切环刮掉并暴露出血点即可。确保冲洗液有足够的速度保持视野清晰，以便及时发现出血点并止血。2.静脉窦出血。静脉窦位于前列腺包膜外的静脉丛，是前列腺包膜外静脉窦最丰富的区域，位于包膜-颈部边界区的4-8点和11-1点；如果手术中出现以下情况，应考虑损伤静脉窦的可能性：冲洗液流动缓慢时发现裂隙腔，表明静脉窦被切断；(2)冲洗液的流出端呈现典型的暗红色；(3)在仔细止血所有出血血管后，冲洗液仍然是血性的；术中出现TURS综合征

6、。静脉窦出血止血的唯一方法是使用气囊导管止血，尽快结束手术。3。术后继发性出血：通常发生在术后1 4周。经尿道前列腺电切术后继发性出血主要是由老年人的焦痂坏死、脱落、饮酒、骑自行车、便秘和咳嗽引起的。预防措施：精心操作，尽可能完全切除腺体，切除腺体后创面光滑，彻底止血。术后保证膀胱冲洗引流通畅，控制感染，预防咳嗽和便秘，3个月内禁止骑车是预防术后继发性出血的关键。如果出现继发性出血，应指导患者多喝水。保持一定量的尿液。在严重出血或膀胱压塞的情况下，应及时清除膀胱中的血凝块，并保留导尿管以进行持续膀胱冲洗。(3)前列腺包膜穿孔和冲洗液外渗主要是由于前列腺体积大、术中出血多、手术部位不清、前列腺解

7、剖的鉴定和技术操作不熟练造成的。它会导致灌洗液外渗，外渗的液体通过膀胱周围或腹膜后间隙进入腹腔。病人出现腹胀、脉搏加快和呼吸急促。前列腺切除术的近端边界是膀胱颈，远端边界是肉阜，外边界是前列腺手术囊。电切从膀胱颈部的前列腺开始，切割以显示环状纤维为标志，然后根据该标志切除前列腺所有区域的腺体，直到前列腺的手术包膜。前列腺手术的包膜切面光滑，显微镜下呈淡粉色，反射性强，纤维呈环状排列，这是一个标志，不应切得太深。预防和治疗措施：术中仔细辨认前列腺的解剖层次，小心操作，保持手术区域的清洁。如果发生穿孔，应及时停止作业。小穿孔和少量液体外渗的患者可通过留置三腔导管引流。穿孔更大。液体外渗较多的患者，

8、不仅要留置导尿管引流，还要通过腹腔和盆腔充分引流。同时给予利尿剂和预防感染。前列腺囊穿孔，尿失禁可分为暂时性尿失禁和永久性尿失禁。主要原因包括局部炎性水肿、刺激外括约肌闭合机制失败、膀胱不稳定或膀胱顺应性降低、增生腺体长期受压和外括约肌过度伸长、高频电流对外括约肌轻度损伤、FO-LEY导管球囊误置入前列腺窝压迫外括约肌。为了避免经尿道前列腺电切术后尿失禁，电切术中最重要的是准确判断外括约肌的位置。(4)尿失禁。当经尿道前列腺电切术需要切除睾丸两侧的前列腺时，应以睾丸为中心进行小的薄层切除，以确保切除前列腺，避免损伤括约肌；在电切术中避免前列腺包膜穿孔是必要的，因为穿孔后尿液外渗会导致局部纤维化

9、，并影响括约肌功能。这治疗方法：可以使用阴茎夹和外部尿液收集袋，但这严重影响了患者的生活质量。人工尿道括约肌植入术是治疗永久性尿失禁的最佳选择，可压迫尿道防止漏尿，有效率为96%；然而，这种方法有一些复杂且昂贵。国内外已有报道，球部悬吊术治疗前列腺切除术后严重尿失禁取得了良好的效果。膀胱颈挛缩：术后6周左右开始出现，主要是由于膀胱颈电切术过深，内括约肌环状纤维组织切除较多，导致术后瘢痕挛缩和膀胱颈狭窄。治疗：尿道扩张和膀胱颈切除术。(5)膀胱颈挛缩；(6)尿道狭窄，是经尿道前列腺电切术常见的晚期并发症。大多数发生在尿道外口和前列腺尖。原因是：外尿道口过小，导致外尿道口损伤和切除鞘长期受压缺血；

10、术后拔除Foley导管，并在导管上绑上纱布，长时间压迫外口，造成局部出血、坏死、溃疡和瘢痕愈合，形成狭窄；手术后膀胱颈瘢痕挛缩，原因是电切过深；插入电切镜时的损伤，假道形成的处理：尿道扩张，术中操作轻柔，电切膀胱颈瘢痕挛缩，直视下插入电切镜，VII。深静脉血栓形成和肺栓塞，原因：截石位、长期腿后压迫、老年人下肢和盆腔静脉易形成深静脉血栓、术后卧床休息少都是深静脉血栓形成的重要原因。术后血栓脱落引起的肺栓塞是经尿道前列腺电切术患者死亡的重要原因。防治方法：术后早期活动，腿部按摩，早期抗凝，8。附睾炎多发生在术后1-4周，其原因为：尿道细菌经输精管逆行感染，与尿路感染、留置尿管等有关。治疗：积极抗

11、炎治疗，抬高阴囊，必要时拔除导尿管。性功能障碍，主要表现为逆行射精、不射精或阳痿等：当膀胱颈内的前列腺组织被切除时，那里的环状纤维组织也被切除。如果环状纤维组织切除过多，将破坏正常射精时膀胱颈的关闭功能，这是逆行射精的主要原因。电切过程中传递到包膜外的热能会对勃起神经血管束造成损伤，这可能是阳痿的主要原因。预防：术前详细沟通，掌握经尿道前列腺电切术的适应证，尤其是年轻不孕患者。操作时小心操作。为了减少阳痿和逆行射精的发生率，应尽可能地保留膀胱颈部的环状纤维，而不要损伤膀胱的囊。罕见的并发症，不应该发生，经常发生在初学者身上。1、直肠穿孔，主要表现为灌注液流出肛门，显微镜下可见食物残渣或粪便，可通过直肠指检(截石位12点)达到破裂。原因：(1)不熟悉解剖学和初学者；(2)前列腺包膜损伤，穿孔，继续手术；(3)操作时电凝在同一个地方太深太长；(4)系统性因素，如感染、高血糖、结核病、恶病质等。导致抵抗力下降和局部愈合延迟。治疗方法：尽快终止手术。结肠造口术、膀胱造口术和粪尿双分流术。抗炎、对症、支持和促进局部愈合。直肠修复，两层缝合。如果直肠穿孔不能早期愈合，就会形成尿道-直肠瘘，治疗将非常困难。2、膀胱穿孔，临床表现：腹胀、腹痛、烦躁不安、恶心呕吐，部分出现面色苍白、脉搏快、呼吸困难。显微镜下，平面上有许多难以止住的出血，视野模糊。有时可以看到膀胱周围的黄色脂肪