高血压患者健康管理服务规范

1、高血压患者健康管理服务规范,吉林省疾病预防控制中心 慢病所 2011.04.26,主要内容,一、服务对象,辖区内35岁及以上 高血压患者.,原发性,肾脏疾病 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症（Cushing综合征） 药物原因（长期服用避孕药）,原发性高血压,是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。,高血压,继发性高血压 （高血压），5%,原发性高血压 （高血压病），95%,分类：,常见的继发性高血压,肾脏病,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,药物引起的高血压,大动

2、脉疾病,肾动脉狭窄,妊娠高血压,二、服务内容,高血压筛查与确诊 高血压患者随访 高血压患者年度健康检查,1、高血压筛查与确诊,1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。 2.第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,非同日3次三次测量 必要时，转诊到上级医院确诊 对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年 至少测量1次血压,一般间隔1-2周,2周内主动随访,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg BMI24kg/，/或腰围男90cm，女85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒每日饮

3、白酒100ml（2两） 男性55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。,高危人群,建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。 BMI24kg/，和/或腰围男90cm，女85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两） 男性55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。,2、高血压患者随访,高血压的转诊,测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及

4、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。,2周内主动随访,转诊,对初诊的高血压患者,1.合并严重的临床情况或靶器官损害 2.患者年轻且血压水平在3级 3.妊娠或哺乳期妇女 4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况 6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 7.血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者 9.因诊断需要到上级医院进一步检查 10.其他难以处理的情况,转诊,在社区管理的高血压患

5、者,1.规律服用药物23个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况,转诊,质,高血压患者的健康检查,高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。 内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血

6、脂、眼底、心电图、超等检查， 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,三、服务流程、 （一）高血压筛查流程图,（二）、高血压患者随访流程图,四、服务要求（1）,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,四、服务要求（2）,（三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议

7、每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,四、服务要求（3）,（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,五、考核指标 （1）,高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患病总人数100%。 辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国） 近期高血压患病率指标）（我省2002年高血压患病率22%，09年全国

8、高血压患病率2425%）,五、考核指标 （2）,高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%。 管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%。,高血压患者随访服务记录表,六、高血压患者随访服务记录表（填写说明）,1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指

9、导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象

10、选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,六、高血压患者随访服务记录表（填写说明）,4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不

11、良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,控制高血压是防治心脑血管病的关健； 科学的管理既可实现治疗高血压的目标； 高血压是可以控制的!,谢谢大家！,分层分级管理,一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月

12、随访1次 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次 三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次,表1 血压水平的定义和分级,级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140159 和/或 9099 2级高血压（中度） 160179 和/或 100109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：、本表摘自中国高血压防治指南2009年基层版；、若

13、患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年指南基层版）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 5高,2009年基层指南 简化危险分层,高血压分层分级管理内容,70,分类干预,（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 （3）对连续两次

14、出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,回顾：分层分级管理,1.一级管理： 1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，36个月无效再进行药物治疗； 2.二级管理： 1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导； 3.三级管理： 除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药

15、物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性进行健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。,1、社区高血压健康教育 （1）减少高血压的危险因素 （2）倡导“合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡”的健康生活方式。 2、社区高血压的检出和评估 （1） 血压测量标准化 （2） 利用各种机会和方式测量血压，收缩压140和/或舒张压90mmHg，需进一步检查评估。 （3） 按危险分层决定治疗措施。 3、社区高血压的治疗 （1） 坚持长期非药物治疗，主要是改变不良生活方式。 （2） 坚持长期规范化药物治疗，常用5大类降压药均可选用。 （3） 高血压病治疗根本目的是通过降低血压而最大限度地减

16、少心脑血管疾病的发生危险。 4、社区高血压的管理和考核 （1） 高血压分级管理 （2） 重点提高高血压的管理率及血压控制率。 一、高血压的预防 一级预防：面对社区公众，包括针对高血压危险因素开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯，防止高血压发病。面对易发生高血压的高危人群，实施高血压危险因素控制，以及高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗。 二级预防：面对高血压患者，包括积极治疗高血压（药物治疗与非药物治疗并举），努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。 二、社区健康教育 （一）社区健康教育目的 1、 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健

17、意识，引导社会对高血压防治的发生。 2、 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症是可以预防和控制的信念。 3、 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。 三、高血压的检出 详见中国高血压防治指南2005修订版 四、高血压的诊断及临床评估 详见中国高血压防治指南2005修订版 五、高血压分级管理 （一） 社区全科医师对辖区内高血压患者进行临床评估，纳入不同的管理分级。根据不同级别，定期进行随访和监测，随访记录见附件2

18、.分级管理内容见表4. 表4高血压分级管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危和很高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗（初诊者） 可随访观察6个月后仍140/90mmHg即开始 可随访观察3个月后仍140/90mmHg即开始 立即开始作为主要治疗手段 常规监测血压 3个月一次 2个月一次 至少1个月一次 测IBM、腰围 1-2年一次 6个月一次 3个月一次 检测血脂 1-2年一次 一年一次 根据病情需要 检测血糖 1-2年一次 一年一次 根据病情需要 监测尿常规 1-2年一次 一年一次 根据病情需要

19、 监测肾功能 1-2年一次 一年一次 根据病情需要 心电图检查 1-2年一次 一年一次 根据病情需要 眼底检查 选做 选做 选做 超声心动图检查 选做 选做 选做 转诊 为排除继发性高血压；必要时 必要时 必要时 （二）管理级别的确定与调整 1、首次评估与确定管理级别 患者因高血压 首次在社区卫生服务机构就诊时，根据血压高低、危险因素及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。对定级有困难的患者，应请专科专家会诊，协助确定其管理级别。 2、年度评估与管理级别的调整 社区卫生服务机构医师（全科医师、责任医师）应每年对分级管理的患者进行年度评估。根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素

20、变化）确定新的管理级别，重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。 社区医师对管理的患者进行年度评估、汇总，详见附件3 3、不定期评估调整管理级别 在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。 （三）高血压治疗 详见中国高血压防治指南（2005年修订） 六、特殊人群高血压处理 详见中国高血压防治指南（2005年修订） 七、社区高血压患者的双向转诊 （一）双向转诊原则 确保患者的安全和有效治疗，减轻患者经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。 （二）双向转诊的条件与内容 1、社区初诊高血压转出条件 （1） 合并严重的临床情况或靶器官的损害 （2） 患者年轻且血压水平达3级 （3） 怀疑继发性血压的患者 （4） 妊娠和哺乳期妇女 （5） 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者 （6） 因诊断需要到上级医院进一步检查 2、社区随诊高血压转出条件 （1） 按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者 （2） 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者 （3） 血压波动较大，临床处理有困难者 （4） 随访过程中出现新的严重临床情况 （5） 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症 3、上级医院转