鱼骨图-Microsoft-Office-PowerPoint-演示文稿

1、法律意识淡薄,分级护理制度执行力度不够,忙于治疗工作,夜班护士人少,责任心不强,制度,原因分析,低年资护士依从性差,护士长缺乏动态考核机制,护士,分级护理 不到位,其它 检查表格的修改,更换频率不明确,标准落实不到位,晨间护理 不到位,护士,治疗工作多,夜班护士 人员少,责任心不强,制度,原因分析,物,患者,床单清洗不彻底,床单周转 数量不够,患者自带用物多,外科病人引流管多,外科病人伤口渗液多,保护意识差,陪员多,监管力度不够,内科病房 无储物柜,不重视,医生换药保护意识差,护士长缺乏考核,人,事,物,时间,护士,护士长,患者,重视程度,病情,指导,宣教,监督,治疗多,缺乏,损坏,患者卫生不

2、到位,执行力,习惯,白天,晚上,不方便,设施,用物,流程,沟通,人力配置,原因分析,护士长 缺乏监管,缺乏统一培训,使用范围模糊,不断更新、修订,制度,ADL评估表,填写不完整,不按时填写,未给与措施,ADL量 表使 用不 规范,原因分析,改善前： 1 病房闲杂人员较多 2 家属没按要求规整物品 对策内容： 1 严格探视制度 2 取得家属及患者的理解和配合 3 督促保洁员及时完成保洁工作,时间：11.1-11.20 地点：心外科 人物：胡晓莲、丁荣辉 及全体护士,对策处理： 1 经确认该对策为有效措施，通过宣 教，家属认识到交叉感染的危害性 2 通过对责任护士的巡视，病房环境 清洁,对策效果确

3、认： 以上三项同时实施，进行为期20天的检查，病区环境有改善,P,D,A,C,加强病区环境管理,临床护理,基础护理问题,健康教育不到位,病房环境,人员 繁杂,护士,医生,其他事务干扰,不了解,不培训,不健全,不落实,工作缺乏主动性,操作流程不正确,不知晓相关更新内容,重视程度不够,精力不足,缺乏动态 考核机制,督查力 度不够,工作随 意性强,无责任心,临床护理,基础护理问题,健康教育不到位,病房环境,培训不到位,监管不够,不执行,工作繁忙,重视度不足,分原因,不按流程,护理人员技术较差,护理人员,管理,环境,管理水平不足,慎独精神差,精力不足,制度,从众心理,督导员未发挥作用,赶时间,不落实,

4、不健全,陪员多,病人询问,液体集中更换,要求松散,疏于管理,随意性强,培训力度不够,随意简化流程,知识缺乏,缺乏防护意识,发生针刺伤的原因分析,不能严格遵守制度,带教不规范,针刺伤,原 因 分 析,患者及家属,工作任务繁重,重视程度不够,与护理人员配合欠佳,认识不足,护士,管理,制度,风险防范意识不足,岗位职责履行不到位,未及时审查,检查制度不完善,制度执行不到位,缺乏奖惩机制,病人跌伤,标识不清楚,质量监管不到位,评估不到位,健康教育不到位,家属认知欠缺,家属更换频繁,缺乏督查机制,不良事件非计划性拔管,患者,其他,时间,护士,非计划性拔管,固定方式不当,责任心不强,疾病因素,不够重视,入厕

5、频繁,家属外出,未及时寻求帮助,体位不舒适,随意性强,依从性差,中午、夜间薄弱环节,巡回不到位,健康教育缺乏,交接班不严格,知识缺乏,护士工作忙,不良事件非计划性拔管,原 因 分 析,患者及家属,工作任务繁重,重视程度不够,与护理人员配合欠佳,对药物的副作用不了解,护士,管理,制度,风险防范意识不足,岗位职责履行不到位,未及时审查,检查制度不完善,制度执行不到位,缺乏奖惩机制,病人发生坠床原因,标识不清楚,质量监管不到位,评估不到位,健康教育不到位,家属认知欠缺,家属更换频繁,缺乏督查机制,未及时使用护栏,巡回不及时,生活照顾不到位,病情认识不够,无陪员,坠床,要因分析,Company Log

6、o,共性问题原因分析,人,物,时间,护士长,护士,督导力度,护士长培训,执行力,责任心,责任心,执行力,随意性,条理性,依从性,倒班频繁,时间紧张,护理评估 单太多,护士培训,阳性体征掌握不全,查看检验结果 的计算机过少,工作压力,Company Logo,共性问题原因分析,人,事,物,护士长,护士,督导力度,护士长培训,执行力,责任心,责任心,执行力,随意性,条理性,依从性,工作量大,洗手液不能满足需要,培训不到位,未及时清理用空的洗手液,思想不够重视,计划性,护士培训,接触病前后未洗手,原因分析,护士长,缺乏相关知识，对压疮管理缺乏重视度,病区管理高频问题原因分析,护士,高频问题,护士长,

7、督查力度不够,未能及时传达护理部统一要求,缺乏动态考核机制,工作随意性强,忙于工作,不知晓相关更新内容,感控意识欠佳,精力不足,缺乏责任心,操作流程不正确,缺乏沟通技巧,惰性,专业技术水平参差不齐,护士服务意识差,护理人员,患者及家属,规章制度,环境因素,知识水平受限,频繁更换陪护人员,医疗费用,对医护人员缺乏信任,对医疗质量不满意,护理人员服务规范待修订,护理服务质量考核标准不熟知,保洁人员素质较差,病房环境狭窄,患者急剧增加,走廊太吵,患 者 满 意 度 分 析,对 策,加强教育规范护理行为 加强业务能力培养 运用“五常法”维护良好的硬件因素 关心细节，规范流程，增加防护屏障,针刺伤的原因

8、分析,对 策,加强培训，规范护士的行为，严格执行护理操作规程和消毒隔离制度，举行职业安全防护的培训。 规范医疗废物处理，治疗车放置一次性锐器盒，做治疗或采血时均应推治疗车，医疗垃圾应分开处置，用过的针头立即放入锐器桶内，不进行回套，避免再次接触用过的针头。 改变不正确的操作习惯：任何时候如果要接触血性物质均应在操作戴手套，操作后立即洗手。 安全使用锐器：用过的注射器针头不要再使用，当给意识不清的患者使用锐器时，应有助手协助，锐器均为一次性。 配备随手可得的锐器物收集器，配备锐器物收集被认为是理想的减少针刺的方法，可降低50%的针刺伤发生率。 对护生进行安全防护的培训，告知针刺伤的防护及针刺伤后

9、的处理。 针刺伤后应立即处理伤口，若明确被感染患者血清污染的针头刺伤，应立即采取注射疫苗等治疗措施，并随访观察，做到早期预防。,跌伤的原因分析,对 策,全员培训: 住院患者发生跌倒因素多种多样，而且跌倒属于突发事件，无固定模式。应加强对医务人员、患者、陪护家属加强预防跌倒管理知识的培训及健康宣教，增强防跌倒意识，降低住院患者跌倒的发生。 识别和评估患者跌倒风险。对住院患者实施跌倒危险因素的评估，能全面有效地减少跌倒，预防盲目性和被动性。患者新入院时或转入24 小时，应用住院患者跌倒/坠床危险因素评估表对病人进行全面评估。 对高危跌倒患者实施个体化健康教育。建立住院患者跌倒危险因素及注意事项告知

10、书制度，采用合适的预防跌倒措施，告知患者及家属，并在告知书上签字。 改善环境。帮助患者熟悉环境，对新入院患者及家属做好详细的入院环境介绍。保持病区内光线照明充足，夜间开脚灯。湿式拖地后再用干拖拖干，并放置“防滑倒”告示牌。 加强用药护理。做到合理用药，及时告知药物相关跌倒预防注意事项，观察相关药物的作用及不良反应。 完善住院患者跌倒管理规范。针对系统管理上存在的薄弱环节，规范患者跌倒报告制度。制订防跌倒方案后，在方案启用阶段检查执行效率并及时修订完善。,液体外渗PDCA,管路滑脱PDCA循环分析,医疗纠纷的防范,要因分析,结果分析,人,制度,护士长工作质量下降,护士长,护士,环境,督促力度不够

11、,责任心差，未按要求完成工作,制度更新频繁,个别科室与临床科室有差异,标准未统一,工作繁忙，未及时完成,考虑到休假人员过多，未及时传达, 护理人员意识 患者抵触 健康教育督导 员角色,健康教育落实率未达到100%,5, 工作繁忙 学习、检查 无规范、培训,宣传资料 健康教育执行 单未打印,要因分析,鱼骨图解析,棉签用后未封口，未标注失效时间或标注不清,护士长,护士,其他,地点,工作忙,不重视,操作不规范,不重视,未检查,疏于督导,标识位置不合适,棉签用后随意摆放,护生操作不规范,遗忘,棉签用后未及时封口,标识未贴,不便于护士操作,使用频繁,棉签袋易破损,鱼骨图解析,平车脏、平车、仪器有灰尘,护

12、士长,护士,护生,病人,工作忙，未定期进行清洁、保养,遗忘,缺乏重视,不重视,未检查,未督导,清洁不彻底,清洁、保养流于形式,护生打扫、清洁不彻底,感控知识缺乏,感控培训不到位,未注意，使用平车时将平车弄脏,弄脏后未及时告知护士,未及时督导,鱼骨图解析,药品基数固定账物不符,护士长,护士,其他,药房,工作忙，未管理,缺乏重视,不重视,未检查,未督导,使用后未及时填补,药房未及时发药,未认真交接,发现不符后，未及时追寻,使用备用药物后未及时提交医嘱,运转部未及时送,缺乏管理,未对实物进行交接,原 因 分 析,护士长,工作任务繁重,监管不到位,护士,管理,制度,风险防范意识不足,制度执行不到位,缺乏奖惩机制,锐器处理流程不正确,质量监管不到位,重视程度不够,培训不到位,赶时间,慎独精神差,随意性大,不严格执行操作规程规程,转运病人登记本,护士长,护士,环境,护士长会议精神传达不到位,日常监督及处罚力度不够,责任心不强,不清楚规范要求,粗心大意,法律意识淡薄,未发生相关纠纷，