急性上消化道出血诊的内镜下治疗

1、急性上消化道出血的内镜治疗、消化科、一、定义，急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding )是屈氏韧带以上的消化道出血，包括胰管和胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近的疾病引起的出血。AGIB的药物治疗、扩张-输血、维持循环静脉PPI (大量-静脉维持3天)适当使用止血药(血液凝固障碍时)，如果这是消化科医生的能力，所有医生都可以成为消化科医生，内窥镜治疗是国际治疗的共识，是内窥镜治疗的适应证， 初步判断是否需要内窥镜检查，根据Blatchford评分表，内窥镜治疗的适应症是，Blatchford=0分钟进行内窥镜检查(虽然吐出少量的血，但是没有黑色就

2、不能进行胃镜检查)的低危险组：16分48小时内进行胃镜检查的高危组： 24小时内进行胃镜检查越快(2小时)-包括周末在内，消化性溃疡的内窥镜分级消化性溃疡出血为Forrest分级forrestia (喷射样出血)再出血率55% Forrestb (活动渗出)再出血率55%，forrestiia (血管露出)再出血率43% Forrestb Forrest(基础漂亮)再出血率为5%的前提是不使用抗凝药，用内镜止血治疗Forrestab的出血病变。 内窥镜治疗成果、止血夹闭止血、粘膜下注射后氩离子凝固、内窥镜下止血方法、止血夹、粘膜下注射氩刀凝固、粘膜下注射止血夹、直接撒药等。 其中有证据显示药物

3、喷洒作用差，建议选择药物使用铝凝胶，去甲肾上腺素不使用常规药物。 手册没有明确表示在什么情况下需要使用其止血方法，一般意见取决于医生的临床经验。 消化性溃疡出血内窥镜治疗后退院指征，内窥镜治疗的优点，缩短住院时间，药物不能控制的出血(特别是Ia和Ib )，食道胃底静脉曲张出血药物治疗，怀疑静脉曲张出血可以进行药物治疗。 (Class I Level A )，PPI在上消化道出血的基础上，在食道胃底静脉曲张出血镜下治疗，气球压迫是权利的方法，不能止血，有确定的治疗方案的人(镜下治疗/手术/介入)主张治疗，以静脉曲张出血的镜下治疗为目的， 抑制急性出血预防再出血一般要求PLT50 x106/ml的

4、PT20s (如果没有更好的止血方法，条件可以缓解)，静脉曲张常用镜下治疗方法，食道静脉曲张止血方法，套管和硬化，可以单独运用，也可以并用胃底静脉曲张止血方法，(1)。 如果找不到活动出血处，可以注射到比齿状线大2cm左右的曲张静脉中。 注射量：每次注射315ml硬化剂为好，但也可以根据静脉曲张的程度适当增减，总量不超过55ml。 每次一到四点。 (2)静脉旁静脉内注射：曲张静脉周围粘膜下，使静脉周围粘膜隆起，压迫静脉以辅助止血为目的，剂量为0.51ml。 接着进行静脉内注射，剂量相同。 食道静脉曲张硬化治疗术、食道静脉曲张硬化剂治疗、食道静脉曲张、硬化剂治疗中、治疗后怒张静脉消失，治疗原理、

5、食道静脉曲张硬化治疗程序、第一次硬化治疗后再进行第二次、第三次硬化治疗，曲张静脉消失或几乎消失。 一次硬化治疗间隔为一周左右。 疗程结束后1月复查胃镜，每2月复查第二、三次胃镜，6个月后复查第四次胃镜。 食道静脉曲张硬化术后的处理，术后的处理： (1)术后断食12小时后，全流质12天，半流质1周，注意休息(2)适量使用抗生素预防感染。 (3)适当应用门静脉降压药如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后必须严格观察病情。并发症，1，局部溃疡形成(多见药物治疗可以自己治愈) 2，异位栓塞(稀) 3，穿孔(注射到肌层) 3，长期-食道狭窄(非螺旋式距离2cm注射)，食道静脉曲张结扎治疗，治疗原理、食道静脉曲

6、张、结扎术后，食道静脉曲张结扎术禁忌症，禁忌症(相(未单纯处理食道) (2)大量腹水、黄疸及最近几次硬化剂治疗后或怒张静脉狭窄伴严重肝肾功能障碍者。 (大于1.5cm、侧支多的静脉被认为不只主张结扎治疗)，食道静脉曲张结扎术后的处理，术前准备：术前准备同硬化治疗，结扎主要用于静脉曲张的选择治疗，术后24小时，以后的流质、半流质。 食道静脉曲张结扎术后并发症，主要并发症： (1)术后1周左右局部溃疡引起的大出血。 (2)术中出血、皮环脱落、怒张静脉套切断出血。 抵抗休克，医生连接胃管准备胃三腔二囊管，再次进行内窥镜下治疗，胃底静脉曲张(GV )镜下治疗，GV破裂出血者可以优先使用组织粘合剂注射治

7、疗，但前者闭曲张静脉率、急救止血率、复发率明显高于后者。 胃底静脉曲张(GV )镜下治疗：注入1ml碘化油，迅速将调制的组织粘合剂和碘化油注入静脉内，粘合剂的量在1ml以下，注入6-8点，GV镜下治疗后的处理和并发症，术后的处理：和EV硬化疗法一样，抗酸药并发症：少见，如脑、门静脉和肺静脉栓塞最危险的是，操作中针口出血，32急性上消化道出血能迅速评价血流动力学状态，快速补液洗胃(非常重要)持续出血(80 %20 % )“经验性药物治疗”复发性出血急救内窥镜(修复休克后越快越好) (10%20% ) 选择内窥镜进一步评价出血部位没有明确出血的部位(2448h内)，确定治疗(肠镜、放射性核扫描、血

8、管造影开腹探查手术)治疗的情况，、急性上消化道出血患者的处理流程，胃镜前准备，休克输血输液！ (减少胃镜检查时的风险)留置静脉都优选为深静脉，至少2处外周大血管通路，插入胃管判断活动性出血是否清洗胃腔，则为镜下治疗的条件、洗胃药、生理盐水的目的：清洗在止血胃镜中出血灶明显的胃镜下洗胃越成功，就越应该用于静脉曲张出血和非静脉曲张出血，洗胃必须把侧孔切大，把胃腔引流干净，关于抗聚合、抗凝固药和消化道出血的关系和处理，1、抗聚合、 抗凝药使有消化道基本疾病的患者的出血率增加(溃疡、糜烂性胃炎)-临床症状不明显的2、消化道不具有明显基础疾病的患者的出血率也增加(血管脆性增加等导致出血-血管性出血、出血

9、凶猛) 3， 两者并用出血率从0.7% 1.5%开始处理，基本原则是前大量的PPI的使用(推荐所有急性患者)(一次80mg iv )，胃镜检查前的IV 80mg，紧急胃镜治疗，术前插入侧孔变大的胃管洗胃的同时维持心脏灌流， 如果能减少胃镜操作中发生的心脏突发事件，术后处理，静脉使用PPI，如果能口服PPI，就主张一周内口服大量的PPPI，内窥镜止血后能否使用抗凝固剂，出血停止后应尽快使用阿司匹林，恢复使用时间PPI与氯吡格雷联用问题、依赖抑制药物代谢的酶CYP2C19的PPI改变为不并用氯吡格雷的原因降低氯吡格雷效果、增加心血管事件的对策不依赖CYP2C19代谢的PPI，如雷贝拉唑、兰索拉唑等-使用阿司匹林P