急性胰腺炎的诊断和治疗

1、急性胰腺炎的诊断和治疗,急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% 30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5% 10%。,临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。,急性胰腺炎（AP）定义：,急性胰腺炎临床分期：,轻症AP(MAP)： 具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治

2、疗反应良好。Ranson评分11.1mmol/L LDH350 U/L AST 250 U/L,入院 48 h BUN 增加1.8mmol/L HCT下降10 PaO260mmHg 血钙2 mmol/L 碱缺失4 mmol/L 体液丢失或隔离6L,凡符合表中标准的，每项记1分。 体液隔离或者丧失计算公式=48h入水量（48h胃肠减压量+48h尿量+48h其他引流液量）； 死亡率0-2分60%,6分，100%。,急性胰腺炎在CT上可分为五级。 A级：胰腺边界清晰，胰周脂肪间隙存在，血尿淀粉酶均轻度升高； B级：胰腺头、体、尾部局限性肿大或胰腺体积弥漫性肿大（包括胰腺轮廓不规则，胰腺实质密度不均匀

3、，胰内小灶性局限性积液和胰管扩张），胰腺周围脂肪间隙形态正常，血尿淀粉酶中度升高，；,C级：胰腺实质形态及密度异常伴有胰腺周围脂肪炎性改变，无明显积液征象，血尿淀粉酶均明显升高，尿淀粉酶更显著； D级：胰腺周围多个间隙之一积液，血尿淀粉酶趋向下降； E级：胰腺周围多个间隙中2个或2个以上间隙积液，或胰腺实质内、胰腺周围脂肪间隙内气体影出现，胰腺实质或胰周脓肿形成，血尿淀粉酶下降明显。,病 因,诊 断,Recommendation grade B （推荐等级 B） 至少80%的病人应当明确胰腺炎的病因，那些不能分类的自发性病例不应该超过20%。,Recommendation grade C（推荐

4、等级 C） 应当在病人入院48小时内做出正确的胰腺炎诊断。,AP临床表现： 腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。黄疸者多见于胆源性胰腺炎。 体征上，轻症者仅为轻压痛。重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。,AP可伴有的全身并发症： 心动过速和低血压或休克； 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭（有研究表明胸腔积 液的出现与AP严

5、重度密切相关并提示预后不良）； 少尿和急性肾功能衰竭； 耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等 胰性脑病表现； 横结肠坏死是重症急性胰腺炎的致命性并发症。,实验室检查 1血清酶学检查： 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活

6、性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。,Recommendation grade A 尽管胰淀粉酶在胰腺炎的诊断中有较高的价值，然而胰脂肪酶在诊断中的价值更高。,2血清标志物： 发病72h后C反应蛋白(CRP)150mgL提示胰腺组织坏死。 动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。,Recommendation grade B 预测预后结果或并发症的有效指标是临床严重性的印象、肥胖、入院24小时内APACHE II 8分、C反应蛋白150mg/L、Glasgow=3分、入院48小时后持续的器官衰竭。,影像学诊断： 在发病初期24-48h行B超

7、检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。 推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。,Recommendation grade C 对于有疑问的病例，影像学检查应当被应用：超声对诊断常常是没有帮助的，而计算机增强扫描对胰腺炎的存在与否提供了有力的证据。,动态CT是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级和并发症诊断最准确的方法。其总的敏感性为87，对胰腺坏死的发现率为90。 用电子注射器以3ml/s得速度静脉注射造影剂。在注射开始后40秒以5mm 或更小的扫描层间距扫描胰床。没有造影得

8、区域大于胰腺1/3或直径大于 3cm即可判定为坏死。第二个图像扫描时间为注射后65秒（肝门静脉相） 会给出胰周主要静脉的显示信息。 其主要作用有：(1)诊断，(2)炎症反应分期，(3)发现并发症，特别是胰腺实质和胰周坏死的定性和定量分析。,CTSI得分和临床预后密切相关 CT指数3-10分得病人在临床状态恶化或不见好转的情况下需要继续CT检查。然而有人建议在病人出院之前，对表面看似不复杂痊愈得病人进行一次额外的CT扫描，来检查哪些不明显得合并症得存在，比如假性囊肿或假性动脉瘤。,Recommendation grade B 病人出现持续器官衰竭、脓毒症或入院后6-10天出现临床状况的恶化需要行

9、CT检查。,CT对胰腺坏死的判断有滞后性，早期CT有可能因此低估了病情的严重性。 只有起病72小时后进行增强CT才能准确判断胰腺坏死，同时CT对判断坏死灶有无感染不准确。 增强CT检查中静脉对比造影剂得使用有扩大坏死范围和加重肾脏损伤的潜在性。,MRI更能明确诊断胰腺坏死，胰管的情况，炎症的程度。 磁共振胰胆管造影术（MRCP）常用于诊断梗阻性黄疸。,治疗,尽管急性胰腺炎中只有1530的病人发展为SAP，但目前尚无法预测哪些病人会发展为SAP，故起病之初，就必须密切监测病情变化，并及时作相应处理。 AP起病初期的治疗原则是补充体液、维持水电解质平衡、能量支持、防止局部及全身并发症的出现。,治疗

10、SAP的中心应具备下列条件： 该医院必须是综合性医院； 有各专科医师组成的抢救小组，小组成员的组成应包 括消化科、外科、重症监护、内镜、放射科及病理科 医师； 应随时能进行CT、超声检查及其引导下的介入治疗， MRI及血管造影对SAP诊治也有帮助，但不是必须条 件； 所在医院应具备每天能进行ERCP和EST诊治的条件。,Recommendation grade B 对于胰腺广泛坏死或有其他并发症的病人一个特殊处理小组是必须得，他们也许需要重症监护，放射介入，内窥镜或外科手术处理。,Recommendation grade C 每家医院在收到紧急入院的病人后应该有一只单独的临床小组去处理所有急性

11、胰腺炎的病人。,并发症得初期治疗和预防 迅速合适的液体复苏在全身性并发症得预防中有决定作用。尽管大多数病人病情较轻且可以自然消退，但是在入院后早期诊断病人并发症得发生率是困难的。 有证据表明早期的氧疗和液体复苏可能与器官衰竭的好转有关，而早期器官衰竭得好转与病人低死亡率有关。所以急性胰腺炎的患者应当接收足够适量的氧疗和液体复苏直到确定器官衰竭得危险已经过去。,抗生素的预防性应用 坏死感染是急性胰腺炎最严重的局部并发症，伴随着高死亡率（40%）。有胰腺坏死存在就应考虑预防感染。通过预防性抗生素得使用来预防感染是非常值得研究的。 目前在胰腺坏死病人是否预防性的应用抗生素来预防感染还存在争议，而且很

12、难给予解释。一些实验显示这是有益的，而另一些则没有。目前在这个问题上还没形成统一意见。,有些研究已经显示出预防性应用抗生素得益处。这些研究使用不同的抗生素、不同的选择标准、不同的用药时间，给证实有胰腺坏死得重症胰腺炎病人预防使用抗生素，用药的时间相对较长（超过14天）。这些实验联合起来显示也许预防性应用抗生素治疗重症胰腺炎病人可以减低并发症和死亡率 ，但都不能最终确定。,德国的一项实验比较了环丙沙星和甲硝唑。结果显示不建议预防性应用抗生素。这个研究临时分析了76例坏死病人（共114例随机病人）坏死感染、全身并发症、死亡率三个初级结果显示没有差异。然而，在应用了抗生素得病人中感染并发症、多器官衰

13、竭、脓毒血症、或全身炎性反应并发症得发生率只有28%，而对照组有46%。,除了广泛性坏死的病人，抗生素不大可能影响病人的预后结果。坏死范围在30%以下时坏死感染的几率和胰周组织感染的几率都是非常小的。那么可以这样去推理，即便目前没有确切的证据证明，经CT证实胰腺坏死超过30%的病人可以预防性应用抗生素。,Recommendation grade A 对于经CT证实的坏死性胰腺炎预防性应用广谱抗生素可以降低感染几率，但是不能改善生存率。,Recommendation grade B 如果预防性的应用抗生素，那么应当使用不超过14天。,选择性肠道净化（SDD） 目前没有进一步的大样本随机对照试验去

14、验证重症胰腺炎选择性肠道净化和静脉应用抗生素对病人预后的影响。 从现在有的报告中来看，不确定那些得到治疗益处的病人是静脉使用抗生素的结果，还是使用选择性肠道净化的结果。因此，目前急性胰腺炎病人不能推荐使用选择性肠道净化。,肠内营养 AP时的高分解代谢导致脂肪、蛋白质的迅速消耗，体重下降。营养支持是AP整体治疗的一部分，在病程的早期即应开始 。,肠内营养的优势： 减少微生物移位 改善肠道血供 保存肠粘膜屏障活性,SAP病人应给予全胃肠外营养或肠内营养。目前，英国或欧洲大陆更趋向于对此类病人给予早期肠内营养。病程的第3或4天，经内镜或在X线引导下给病人置人空肠鼻饲管，并给予半量要素饮食。能量密度变

15、为4184Jml，如能耐受，逐渐增量至全能营养配方。,传统的观点认为胰腺炎急性期不应进食，包括任何形式的肠内营养，促进胰酶的分泌而加重SAP病情。美国一组对轻型AP的研究表明肠内营养与TPN对AP的治疗效果没有差异，但鼻肠喂养者费用和并发症发生率大大降低。,在重症病人，经口进食是被禁止的；急性炎症应答和消化道粘膜屏障损伤是联系在一起的。肠内营养支持可以帮助保护粘膜功能并限制炎症反应的刺激。在这个条件下肠内营养似乎比肠外营养安全，合并较少的脓毒性并发症，还便宜。 Kalfarentzos等研究一组38例SAP的治疗，比较TPN与肠内营养 治疗，病人的平均APCHE评分为115(Glasgow评分

16、4)，CRP均 大于280mgL，两组间ICU时间、住院时间、死亡率均相似，但 肠内营养组的费用是TPN组的13。,胰腺炎的局部并发症可能会导致上消化道梗阻，造成肠内营养困难。假如肠内营养不能耐受或无法进行，就必须行TPN治疗，营养液中应包括糖、蛋白、脂类，只有高脂血症病人不能使用脂类供能。一般而言，SAP病人需要的热量为800010000 kJd，5060来自糖，1520来自蛋白，2030来自脂类。,Recommendation grade A 现有的证据还不足以支持对所有的急性重症胰腺炎患者使用肠内营养。然而，如果营养提供是必须得，那么应当尽可能的提供肠内途径。,急性胰腺炎的外科处理,急性

17、胰腺炎病人在选择保守药物治疗和外科介入治疗的问题上已经争论了100多年了。在过去的15年间对急性胰腺炎的理解有了一个巨大的跳跃，同时胰腺影像技术有了较大的发展。这就使得随时对疾病严重程度进行分期和评价胰腺炎的进展成为了可能。也使得通过不同的新方法降低这种可怕疾病死亡率的目标成为了可能。,在最近几年中，急性胰腺炎的处置方法已经发生了变化。这主要取决于计算机成像技术的广泛应用、重症监护设备的改进、对胰腺坏死的进一步认识、外科和其他介入技术的日益精细。,AP的外科处理 大部分急性胰腺炎（80%）的发作是轻型的并有自限性，可以在3-5天内自发的消退。死亡率少于1%并且通常不需要特别的监护和外科处理。,

18、Recommendation grade B 轻型急性胰腺炎不是外科处理的指征。,重症胰腺炎的外科处理 在10-20%的病例会发展成重症胰腺炎并且部分胰腺及胰周组织会坏死。一旦胰腺发生坏死，区别是无菌的还是感染的对病人的处理是必须的。,胰腺或胰周坏死的细针穿刺培养（FNAB）已经被确定为是正确、安全、可靠地技术用来鉴别坏死感染。FNAB可以在CT或超声引导下进行，而且应当对发生显著胰腺坏死或临床出现脓毒血症迹象的病人使用。,Recommendation grade B 在胰腺炎发病后，所有存在持续症状、胰腺坏死大于30%或稍小一些、出现脓毒症的病人应该在影像引导下行细针穿刺，抽出物培养7-14

19、天。,这个技术发生并发症的几率低，特别是严重并发症如出血或加重急性胰腺炎病情的发生率更低。穿刺抽吸物行革兰氏染色和细菌培养的特异性和敏感性分别达到88%和90%。 重要的一点是只有出现临床脓毒血症的病人应该使用FANB，操作的过程可能会造成二次感染。,Recommendation grade B 对于伴有脓毒血症的坏死性胰腺炎病人，应当用细针穿刺抽吸培养来区分是无菌坏死还是感染坏死。,感染性坏死的处理 感染的胰腺炎坏死病人死亡率超过30%，急性胰腺炎致死性结果中80%以上是因为脓毒血症并发症。合并多器官衰竭的感染坏死性胰腺炎保守处理有升至100%得死亡率。相反的，经外科处理的感染坏死性胰腺炎得

20、死亡率在10-30%。,Recommendation grade B 有临床指征和脓毒血症的感染坏死性胰腺炎病人是介入外科和影像引导下引流处理的指征。,无菌坏死的处理 鉴于感染坏死性胰腺炎是外科处理的适应症，无菌坏死性胰腺炎得处理仍然在争论中。大部分无菌坏死的病人对非外科得保守治疗有较好的反应。 虽然如此，一些无菌坏死合并器官衰竭的病人在ICU中给予了最大量的治疗仍然没有好转，对这些病人外科手术的作用仍然在争论中。,在一个172名无菌坏死病人的回顾性研究中，62%得病人经外科处理，剩下的行保守治疗。在这2组中死亡率没有显著差别：外科处理组13.1%，没有外科处理的6.2%。然而，外科组具有高R

21、anson和Apache II评分和入院时的高C反应蛋白水平的特点。无菌坏死伴有持续或进行性器官衰竭的病人尽管给予了最大限度的ICU治疗，还是外科处置的适应症。,爆发性急性胰腺炎具有在急性胰腺炎发病之后的几天内迅速进展的多器官衰竭的特点，尽管给予了ICU治疗仍然具有高死亡率。无论是外科还是保守治疗预后都较差。然而在有选择的无菌坏死病例，例如持续性器官并发症或严重的临床情况恶化，仍然应当进行外科手术。,Recommendation grade B 无菌性坏死的病人（细针穿刺细菌培养阴性）应当被恰当的处理，有选择性的介入治疗。,外科手术的时机 在疾病进展的早期，重症急性胰腺炎病人在起病后几小时或几

22、天内就可以进展到危重程度，因心血管或肺衰竭病人会存在高死亡率。 在过去，尤其倾向于对全身器官功能障碍的病人进行外科手术处理，尽管死亡率高达65%，伴随着对症状出现的最初几天行外科手术益处的质疑。,目前，有一个广泛的共识： 对于重症胰腺炎得病人应当推迟外科手术，同时积极进行保守治疗。推迟外科手术的原理是让胰腺和胰周坏死形成明显的界限。 人们通常同意在疾病起始的第三、第四周是进行坏死切除术的最佳时机。这个时期减少了出血的几率，并最大限度的降低手术诱发的胰腺内分泌或外分泌功能失调。,在仅有的一项随机试验中比较早期（发病72小时内）和晚期（至少发病12天）重症胰腺炎病人进行胰腺切除或清创术后的死亡率分

23、别是56%和27%。尽管这个区别没有显著统计学差异，但是这个实验被终止了，因为早期手术的死亡率过高。,Recommendation grade B 坏死性胰腺炎病人不推荐在发病后14天内行早期的外科治疗，除非有特别的适应症。,手术目的 胰腺坏死病人的手术目标是除去坏死的组织，包括坏死的胰腺组织和任何受感染的组织。这样做可以通过减少坏死范围和/或感染的扩大以及炎性反应介质得释放使预期的并发症发生率降至最低。,坏死切除术得过程就像部分或全部胰腺的切除，而且也切除有活力的胰腺组织和/或健康的器官，伴随较高死亡率，还增加术后胰腺外分泌和内分泌不足得几率。,Recommendation grade B

24、外科和其他形式的介入治疗应当倾向于尽可能保留器官，包括清创术和坏死切除术，并且术后的引流处理应当最大限度的保证腹膜后碎屑和渗出液的排出。,胆源性急性胰腺炎 在西方国家急性胰腺炎病例中有40-60%得病例伴有胆石。已经有证据表明胆石诱发了胰腺炎得发作是通过临时或长期梗阻胆总管远端得壶腹口，导致胆汁反流入胰管，其中经细菌作用将结合胆汁酸还原成的游离胆汁酸可损伤胰腺，并能将胰液中的磷脂酶原A激活成磷脂酶A，从而引起胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎。 如果能早期去除嵌顿的结石，就可降低炎症的反应。,超声对判定急性胰腺炎的病人是否有胆石症的存在灵敏性约在85%，然而对胆总管结石的灵敏性18mmHg。ARDS

25、的治疗主要为气管插管和机械通气，推荐行PEEP治疗，以防肺泡塌陷，降低FiO2。,早期并发症治疗 腹腔室隔综合征（ACS):急性胰腺炎时，腹腔压力急剧升高，引起的器官衰竭或器官功能不全。 临床特点：1.腹膨胀和腹壁紧张；2.吸气压峰值增加 吸气压峰值大于85cmH2O；3.少尿；4.难治性低氧血症和高碳酸血症。 腹内压升高分级如下：轻度升高1020mmHg，当时间较短、全身情况良好时能代偿，无明显临床症状；中度升高2040mmHg，机体已失代偿；重度升高40mmHg，机体已发生严重生理紊乱。腹腔减压是惟一有效的治疗。,早期并发症治疗 急性肾功能衰竭 ：急性胰腺炎时，低血压、低血容量致肾脏血流灌

26、注减少或肾小管坏死，诱发急性肾功能衰竭。急性肾小管坏死可能与缺血、炎症损伤对肾小管细胞的破坏有关。 临床的特点是急性少尿，有以下指标存在即可诊断急性肾功能衰竭：(1)血清肌肝升高44ummo!L或高于基础值的50；(2)肌肝清除率减少50；(3)需要透析治疗。 治疗上主要是支持治疗，保持血流动力学指标的稳定，必要时，透析治疗。,早期并发症治疗 低血压 ：急性胰腺炎或SIRS的病人容易出现低血压(平均动脉压60mmHg)并伴随高动力循环状态，全身血管阻力降低、血管扩张、心输出量增加，病人表现为心率加快、脉搏加快、四肢温暖，这与血容量不足所致的低动力型休克不同。处理原则是严密监测血液动力参数、输液

27、、必要时可用血管活性药物。,早期并发症治疗 DIC ：DIC是急性胰腺炎的罕见并发症，炎症释放的组织因子激活凝血系统导致血管内凝血，血小板及凝血因子的消耗又导致血小板减少、凝血时间延长，出血危险随之增加；交联纤维蛋白的出现易使红细胞破裂，外周血中可见红细胞的碎片、破裂的红细胞；纤维蛋白原水平理论上应该下降，但炎症反应又使其增高，故一般在正常范围内。 DIC的处理非常困难，应该请血液病的医生一同参与，有血栓形成时应考虑肝素治疗。,早期并发症治疗 代谢性脑病 ：SIRS时的脑病是脑缺血引起，病人表现为意识障碍，可出现脑电图的变化。处理主要是维持血液循环，避免使用影响神志的药物。预后与缺血严重程度有

28、关。 胰性脑病常被描述为谵妄，也可有语言障碍及肢体僵硬，确切的发病机理不清楚，可能是血液循环障碍的结果，也可能是一种独立的疾病或一种极度谵妄。,中期治疗 指急性胰腺炎发病一周之后，此期主要矛盾转为脏器功能衰竭与坏死胰腺的感染。如起病第一月治疗后，重要脏器功能不全未能恢复，此类病人的并发症发生率、死亡率将升高，而且感染的发生又将影响脏器功能。有关此期的研究常将注意力集中在坏死组织有无感染，并认为无菌性坏死不需外科手术治疗。然而，无菌性坏死的病人中一部分病例会出现新的脏器功能衰竭并致不良后果，这部分病人可能是细针穿刺的结果不准确(假阴性)，对此部分病人可考虑手术治疗。同时，无菌性坏死的病人行手术治疗，确实有部分病人能获得好处，出现呼吸、心、肾等脏器功能的改善。,晚期并发症治疗 急性胰腺炎的后期并发症包括胰瘘、胃肠瘘、假性囊肿形成、胰腺脓肿及血管并发症(肠系膜静脉血栓形成、假性动脉瘤)。CT、MRI、US、血管造影、消化道钡餐造影、ERCP等影像学检查可发现以上并发症。一般而言，增强CT评价急性胰腺炎并发症最准确，该方法能区分胰腺的水肿与坏死，并能发现大部分的并发症。如静脉内使用造影剂有禁忌，增强MRI可替代增强CT。ERCP、血管造影对胰