静脉留置针和PICC的感染控制.ppt

1、a,解放军三零二医院 杨 滢,静脉留置针和PICC的 感染控制,a,使用静脉留置针的利与弊,优点： 1、维持时间长。 2、对血管刺激小。 3、适合大量输液。 4、便于急救和给药。 5、减少病人穿刺痛苦。 6、减少护士的工作量。 缺点： 增加患者感染的机会,a,在美国，医院每年要购买数百万血管内导管，而预测每年有超过200000例导管相关性血行感染发生。 在一项年度评估中,中心静脉导管相关性血液感染的死亡率由12%增加到25%，经济花费由6000万增加到46亿。 美国疾病控制预防中心(CDC)血管内导管感染率的报告显示,外周静脉感染率为006/1000个导管留置日，中心静脉感染率为1425/10

2、00个导管留置日。,a,静脉留置的分类,外周静脉留置针 Peripheral vein indwelling needle 中心静脉留置导管 Central vein catheter PICC（经外周静脉置入中心静脉导管） Peripherally Inserted Central Catheter,a,外周静脉留置针,a,留置针感染的常见症状,(1)穿刺部位血管变硬,出现条束状的红线,滴液不畅。 (2)穿刺点周围有硬结,出现红、肿、热、痛。 (3)透明敷料下穿刺针眼处形成囊袋,有渗液、渗血,或有脓液。 (4)老年患者及长期输液患者,自身防御功能低下的患者当突然出现不明原因的寒战、高热,在排

3、除其他感染时,应考虑留置针感染的可能。,a,留置针感染的危险因素,1、穿刺部位的选择 2、留置针的型号 3、洗手与无菌操作 4、封管技术 5、敷贴的选择 6、输注药物的种类 7、留置时间 8、操作技术 9、病人自身因素,a,一、穿刺部位的选择,静脉留置针可留置于四肢浅表静脉，要求：选择相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定的血管,一般首选前臂掌侧静脉。 在外周,上肢上端的菌落数明显少于手背部。 颈部的微生物数量比手腕和手背要多得多。,a,一、穿刺部位的选择,婴幼儿（3岁）可选择头部耳后静脉、额正中静脉、颞浅静脉及额角分支等较粗直的血管; 长期卧床及老年病人尽量不选择下肢静脉,

4、因为下肢静脉循环差,易引起血栓性静脉炎。,a,二、留置针的型号,在不影响输液速度的前提下,应选择细、短留置针。因相对小号的留置针进入血管后漂浮在血管中,可减少机械刺激摩擦及对血管内壁的损伤,从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生,可相对延长留置时间。,a,三、洗手与无菌操作,传统的洗手方法是抗菌肥皂+清水冲洗, 工作人员的遵从性相当差。 在双手没有明显污染的情况下提倡使用无水洗手液,如果双手被血液或分泌物污染,仍需先用肥皂和流动水清洗。 无水洗手液只能用于同一病人不同部位操作前使用,接触不同病人前仍应常规洗手。,a,三、洗手与无菌操作,美国静脉输液护士操作时均佩戴一次性手套。 英国预防医院感

5、染标准规定：侵入性操作、接触无菌部位、处理污染物品等时均应戴手套。 外周静脉穿刺及护理时也应佩戴手套。 即使戴手套同样需要洗手。,a,三、洗手与无菌操作,每次皮肤消毒面积应大于敷贴面积,一般8cm8cm,消毒后彻底自然待干。 再次输液时,输液接口必须严格消毒,才能连接输液导管。 在美国,护士直接用含消毒液的棉片对输液接口进行消毒, 在国内则使用棉签蘸消毒液后消毒输液接口的方法。,a,四、封管技术,1、根据年龄、疾病及生理条件选择合适的封管液及封管方法。 2、一般情况下,肝素钠溶液封管效果优于09%氯化钠注射液,大剂量优于小剂量。 3、对于有出血性疾病患者、肝素过敏者,可使用输液接头,选用09%

6、氯化钠注射液封管。,a,a,a,四、封管技术,1、常用的封管方法有:缓慢推注封管法、正压封管法等。 2、输入高渗刺激性药物时,在封管前需先用09%氯化钠注射液20ml冲管。 3、封管的小技巧：只将针头斜面进入留置针内均匀推注封管液可避免负压封管。 4、封管速度不宜过快。,a,五、敷贴的选择,第一种观点：敷贴应视其污染程度随时更换。 第二种观点：敷贴的更换与季节有关。 夏秋季节更换应频繁一些。 冬春季节减少更换敷贴的次数。,a,五、敷贴的选择和污染,第三种观点：无菌透明贴膜具有可视性强、使用方便和防水、覆盖严密等优点。 第四种观点：应选用透气性能好，吸水性强棉质纱布敷料。棉质纱布敷料优于无菌透明

7、贴膜。,a,六、输注药物的种类,使用静脉高营养时,营养液是霉菌生长良好的培养基。 输注高浓度、大分子溶液的脂肪乳剂、氨基酸等液体时,应减慢输液的滴速，减少刺激性。 高渗液和刺激性强的药物如化疗药等应选用深静脉留置导管。,a,七、留置时间,美国通常留置针持续使用的时间为外周静脉留置短导管4896 h。国内一般为3-5d，最长不超过7d。 美国静脉输液协会护理标准规定留置时间为72 h,留置时间越长发生感染率越高。 在紧急状态下插入的外周静脉留置针, 应在插入后24 h内拔除,以减少感染的机会。,a,八、操作技术,留置针操作者的技术直接影响感染率。 早在20世纪70年代, 提出“无经验的人员穿刺会

8、增加感染的风险”。 20世纪80年代国际上建立了由护理人员组成的静脉输液小组。 目前国内没有设置专门的静脉输液护理队伍和输液小组人员。 有国外研究表明，有经验的静脉输液队伍能够使导管相关性染率下降58倍。,a,九、病人自身因素,全身抵抗力下降是诱发感染的内在因素,尤其在危重病人集中的ICU内。 新生儿皮肤娇嫩、角质层薄、对外界刺激敏感,也是发生感染的危险因素。 病人自身的危险因素很难控制。,a,中心静脉置管术 Central vein catheter （CVC） 经体表穿刺至相应的静脉,插入导管至大血管腔内或心腔.利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利路途.,a,中心静脉置

9、管术,治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量,快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治 疗(化疗,高渗,刺激性) f. 血液透析,血浆置换术 监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断 急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药,a,一、导管的选择,应选用组织相容性好，光滑的优质导管，以减少对血管内壁的损伤及感染发生。 有研究发现，单腔导管感染率为1.1%，双腔导管感染率高达2.9%，差异显著，多腔导管较单腔导管感染机会多，临床应用可根据实际情况选择。,a,二、穿刺部位的选择,能经皮穿刺的尽量不选静脉切开。

10、 成人股静脉穿刺部位的菌落数相对较高。 外周循环不良、大面积烧伤病人宜选择颈外静脉或锁骨下深静脉穿刺; 有条件的患者，最好选用锁骨下深静脉。,a,三、合理间隔更换敷料时间,中心静脉置管穿刺处的渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基。 为了防止细菌的生长繁殖，置管术后第一天应常规消毒更换敷料。 随后置管期间更换敷料间隔时间以2天为宜。,a,四、密切观察置管局部皮肤,美国疾病控制中心对局部感染的定义为穿刺口处红肿、硬结、有脓性分泌物。 每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动态观察有无局部感染症状或全身症状。 如果患者置管部位有触痛、不明原因发热等表现时，应拆开敷料，彻底检查置管部位。 护理人员要认真做好记

11、录。,a,五、加强消毒和导管接头的护理,消毒以穿刺点为中心，范围超过敷料大小，面积一般为10cm10cm 。 输液前用安尔碘严格消毒，范围包括肝素帽、可来福顶端及周边，然后再连接输液器。导管与输液器连接处用酒精纱布或无菌敷料包裹好, 并每天更换。 输液装置每24小时更换一次，肝素帽35天更换一次，可来福接头710天更换一次。,a,六、严格营养液的配制,葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良好培养基，若将受污染的药液经中心静脉导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖。 营养液应在层流操作台进行严格无菌配制，现配现用，专人负责；配制后24小时内输完，输注时使用过滤器。,a,七、正确封管和冲管,长期

12、输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时每68小时用生理盐水冲管一次；每次测量中心静脉压后，要用生理盐水冲管；每日输液结束后用生理盐水冲管后，再用肝素钠盐水正压封管。 但对于有些不宜用肝素的疾病可使用生理盐水封管。 如发生堵塞，接输液器前先用肝素盐水冲洗管道，并回抽，经多次抽吸冲洗后仍无回血，应考虑拔管。,a,八、导管留置时间,研究显示，随着导管留置时间的延长，中心静脉导管感染的发生率也随之增高。 留管3 4 w 感染发生率最高，因治疗需要长期留置者, 行PICC或定时更换导管, 并对拔出的导管尖端进行细菌培养, 阳性者立即拔除导管。 故应尽可能减少导管留置时间病情允许应尽早拔除中心静脉导

13、管。,a,九、专人负责置管、拔管,医师放置导管的操作是影响感染风险的另一重要因素。 有研究表明, 放置锁骨下静脉导管2cm,需提高警惕！,a,a,五、尽量减少连接装置,外国的专家认为污染的接头最有可能导致置管处感染，引起脓毒症，并通过实验表明附加连接装置可导致0.4%的污染发生，随着增加一个装置,污染的发生率几乎加倍(0.78%)。,a,冲管液和封管液的选择 建议采用0.9%的生理盐水20ml脉冲冲管。 并用1-2ml的10单位/毫升至100单位/毫升的肝素生理盐水正压封管。具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。 冲洗频率的决定 下列情况下应冲洗管腔并封管： 每次通过PICC导管输液、输血或T

14、PN治疗后； 每次通过PICC导管采血后； 每周至少冲洗管腔并封管一到两次。,a,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step1:在连接下列物品前关闭延长管 三通 含有约1毫升溶栓剂的3毫升注射器 10毫升空注射器,a,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2:打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与 导管管腔相通,a,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3:回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度 以使导管管腔内形成负压,a,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step4:旋转三通，使3毫升注射器与导管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,a,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂

15、在管腔内停留一段时间,a,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6:用10毫升注射器抽吸约3毫升血液， 以确定导管畅通，并弃去回抽的血液,a,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7:用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式,a,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step8: 在推注冲洗液的同时， 夹闭延长管，同时取下注射器,a,美国PICC专科护士的培训方法,1、多样的PICC 技术培训形式 2、充足的PICC 技术培训资源 3、PICC 技术培训教师的资质 4、PICC 技术培训学员的资质 5、PICC 技术培训的内容及时间 6、PICC专科护士的考核标准,a,1、多样的

16、PICC 技术培训形式,早期的PICC置管由介入科医生实施。 20世纪70年代开始, PICC技术开始由静脉治疗护士承担, PICC技术的培训由美国INS（静脉输液护理学会）负责。 采取由PICC生产企业、医院、培训机构负责的多种形式, INC对PICC技术的培训起督导的作用。,a,2、充足的PICC 技术培训资源,设施完备, 练习用品齐全。 PICC培训中心定期举办培训班。 提供用于静脉输液练习的模型。 内有局部解剖图、PICC操作流程示意图、PICC专业书籍、PICC导管。,a,3、PICC 技术培训教师的资质,高学历, 通常要求研究生以上学历; 拥有静脉输液资格证和医院授予的PICC置管证; 丰富的临床PICC置管经验; 具备教学能力。,a,4、PICC 技术培训学员的资质,注册护士; 拥有静脉输液资格证并具有1年的静脉治疗经验( 指过去2年连续护理和实施静脉治疗1600h) ; 有较强的慎独精神和感染控制能力, 有爱心、耐心、责任心。,a,5、PICC 技术培训的内容及时间,培训内容： 普及