抗慢性心功能不全药(已打印,药理学)

1、.,抗慢性心功能不全药 Treatment of chronic or congestive heart failure,.,慢性心功能不全 （chronic or congestive heart failure，CHF）,多种病因引起的心脏疾病的终末阶段。由于心脏泵血功能低下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时又是一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。,.,病因,各种原因引起的心脏负荷加重和心肌病变都可导致慢性心功能不全。,.,加重心脏负荷的疾病:,二尖瓣和主动脉瓣闭锁不全或狭窄肺动脉狭窄 高血压病 肺动脉高压（如肺气

2、肿） 甲状腺功能亢进 严重贫血,.,心肌病变 :,风湿性或病毒性心肌炎 心肌病（如克山病） 心肌缺血或梗塞（冠心病） 心肌代谢障碍（维生素B1缺乏）,.,慢性心功能不全早期,代偿机制: 心肌增生肥厚 反射性兴奋交感神经 激活肾素血管紧张素醛固酮系统 使心输出量和血压适应组织代谢的需要，称为代偿期。,.,慢性心功能不全失代偿期,代偿功能有限，过强的代偿会加重心脏负担，使心肌收缩和舒张功能进一步降低，形成恶性循环，最终导致失代偿，使动脉系统供血不足，静脉系统瘀血，产生一系列症状。,.,影响心功能的几种因素：,1. 收缩性 收缩性由兴奋收缩偶联决定，关键物质是钙。心肌细胞内钙增多，收缩性增强，相反则

3、减弱。 收缩性反映在收缩时心肌的张力和肌纤维缩短的速率上。 心功能不全时，心肌的收缩性下降。,.,影响心功能的几种因素：,2. 心率 每分输出量是每搏输出量与心率的乘积。 心率加快在一定范围内能增加每分输出量，但超过一定限度，如超过120次/分，反而使每分输出量减少。 心功能不全时，心率是加快的。,.,影响心功能的几种因素：,3. 前负荷 肌纤维在收缩前受到的牵引力，即肌纤维处于被拉长的状态，在一定的初长度下进入收缩。 心肌的初长度取决于收缩前进入心室的血液量，或由这些血量在心室内所形成的侧压力。 心功能不全时，前负荷增加。,.,影响心功能的几种因素：,4. 后负荷 是肌纤维在收缩时所遇到的负

4、荷或阻力，后负荷能阻碍肌肉收缩时的缩短。 对心室肌而言，后负荷是主动脉压或全身血管阻力。 心功能不全时，后负荷常有所增加。,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,（扩血管药）,（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）,(ACEI，AT1拮抗药),（受体阻断药）,(ACEI),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,.,治疗CHF药物的分类,作用于血管紧张素系统的药物 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等 血管紧张素受体阻断药 氯沙坦、缬沙坦等 强心苷类 地高辛等 利尿药 噻嗪类 受体阻断药 美托洛尔等 血管扩张药 硝普钠等,.,治疗CHF药物的分类,其他治疗CHF药 受体激动药：多

5、巴酚丁胺 多巴胺类：异波帕明 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平,.,血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等,抗CHF的作用机制 抑制AngI转化酶的活性： AngII生成 降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调1 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解 醛固酮生成；恢复心钠肽含量及清除自由基 改善血流动力学：全身血管阻力，CO，室 壁张力，肾血流等。 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构,效应,AT1受体,ACE,Ang原,Ang,Ang ,肾素,糜酶,醛固酮,促生长 促心肌肥厚,ACEI,醛固酮受体,螺内酯

6、,AT1受体 拮抗药,缓激肽,失活肽,NO,PGI2,ACE,RAS,激肽系统,作用于RAS系统药物主要作用,抗血管增殖,抗生长,.,ACEI逆转重构肥厚的机制,心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。 1、ACEI AngII 细胞内DNA，RNA含 量 蛋白质合成促生长作用 2、ACEI AngII 原癌基因c-fos, c-myc, c-jun表达 细胞生长增殖,.,AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点,不仅拮抗ACE途径产生的Ang，同样拮抗非 ACE 途径(食糜酶)产生的Ang； 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等 抗CHF作用类似ACEI，降低

7、患者再住院率和病死率 药物有：氯沙坦（losartar）, 维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）, 伊白沙坦（irbesartan）,.,强心苷类 cardiac glycosides,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。,甾核 Steroid,不饱和内酯环 Lactone ring,三分子洋地黄毒糖 tri-digitoxose (苷元的作用强度和时间）,Chemical structure of Digoxin

8、,苷元 aglycone (正性肌力),（C3 、C14) OH；C17具构型。否则苷元失去强心作用。,.,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物 羟基 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛 2 6085 45ng/ml -停药； 3.注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍合用时减少地高辛用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾 加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌减量50%； 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂-吸

9、附剂-血药浓度。,【中毒预防措施】,.,利尿药(Diuretics),1. Effects on CHF 血容量 前负荷 血管扩张 后负荷 （促钠，血管 内Ca2+） 2. Clinical uses： 轻度CHF： 噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯,.,血管扩张药,特点： （1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳 （2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等； （3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。,.,血管扩张药,【抗CHF机制】 扩张V回心血量心脏前负荷肺淤血；（用于肺压明显升高，肺淤血明显者） 扩张小A外周阻力后负荷COA供血(用于CO明显减

10、少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。,.,-Blocker,【Effect and Mechanism】 拮抗CHF时过高的交感神经活性 （HR、心肌收缩力、肾素分泌 、 RAS） 上调受体，抗心律失常 卡维地洛兼有阻断受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。 可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）,.,Clinical Uses: 用于心功能-级的患者，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digo

11、xin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。 注意： 应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。 不能突停。,-Blocker,.,其他抗CHF药物,磷酸二酯酶抑制药 抑制磷酸二酯 (PDE ) cAMP正 性肌力和扩血管外周阻力心输出量。 用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、 利尿药、扩血管药反应差者。 长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。 氨力农(amrinone) 、米力农(milrinone),.,钙通道阻滞药（CCB）,短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗 长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。,.,钙增敏剂,增加肌钙蛋白C对钙离子敏感性，增加收缩力但 不增加能量消耗，但具舒张延缓和提高舒张期张 力副作用。多数还兼具PDE抑制作用 常用药：匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮 受体激动药 多巴酚丁胺、异波帕胺,心力衰竭治疗建议概要（2002） 不同心功能分级心力衰竭患者的治疗 心功能级：控制危险因素；ACE抑制剂。 心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；-受体阻滞剂；地高辛用或不用。 心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；-受体