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文档简介

1、复兴区家庭医生合同服务合同(模板)甲(服务部门和专家小组):1、市级医疗机构名称：专家名称：联系电话号码：2、基础医疗机构名称：团队成员名称：联系电话号码：乙(被服务家庭)户主名：身份证号码：医疗保险号码：联系电话号码：现在地址：乙方获得合同服务的家庭序列号。与签约者的关系姓名性别出生年月日医疗保险号码基本服务个性化的服务本人乙方主动邀请甲方为家庭健康服务医生。 为了提高本村(社区)居民的健康管理水平，推进社区卫生服务合同化，甲乙双方基于平等、尊重和自主的原则，签订了本协议，接受以下条款的约定一、甲方承诺向乙方提供以下合同服务：(1)基础服务包1 .基本医疗服务。为一般常见病、多发病、诊断提供

2、明确的慢性病诊疗服务(相对)。在独立诊疗服务区，中级以上职名医生的诊疗时间在10分钟以上，健康指导个性化。2 .免费提供国家基本公共卫生服务项目。3 .个人化的服务。3.1专业医生个性化技术指导。 根据病情需要，由家庭医生预约，接受二级医院中级以上职业名称专业医生的技术指导。3.2“家庭医生服务团队”提供个人健康管理、健康评价、健康咨询服务。 协助合同居民参加社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。 利用手机APP和微信号公共信号服务平台，提供方便的健康咨询服务。3.3高级医院专家预约服务和转诊服务。 优先提供高级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约及根据病情复诊服务。3.4在基层门诊预

3、约服务。 家人医生根据病情为合同居民提供基础门诊预约服务。3.5为糖尿病、高血压合同对象提供慢性病管理服务。3.6为65岁以上老人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。(2)个性化合同服务包。 双方可以约定其他个人的合同服务。二、责任约定甲的责任：在保证保护乙的隐私的医疗安全的基础上，对于提供双方约定的服务的乙没有及时通知个人身体变化情况和实际健康信息的结果，甲不承担任何责任的甲提供的健康咨询服务没有医疗机构发出的诊断结论的效果。 乙方责任：首诊是基础卫生院乙方主动配合甲方服务，监督实施将身体健康状况和变化情况真实、正确、及时通知甲方的合同服务项目，报告甲方服务中的不规范行为，服务不满足合同方可以向合同方投诉，也可以申请更换合同医生。三、费用规定合同服务的费用原则上在上级规定的框架内由甲乙双方协商定制。 甲方提供上述约定的基础服务项目的，不得另外收取费用。 提供个性化的合同服务，按规定收费。 协议双方通过协议，可以增加和细分个人化服务项目，涉及计费项目的，按照有关文件的标准执行。本协议一式两份，甲、乙各执行一份，自双方签字之日起生效，有效期为一年。 在有效期间内，乙方因居住地的变更等特殊原因需要解除协议时，乙方可以书面申请，通过双方签字确认解约。 过期后，乙方可以选择更新或解约。四、选择合

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