CEAP分级与硬化剂治疗

1、慢性下肢静脉功能不全的分级与硬化剂治疗,下肢静脉的组成,1.下肢静脉分为浅，深两组 2.浅静脉与深静脉有许多交通支相连，最终汇入深静脉 3.浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉 4.回流路径：下肢浅静脉胫前、后静脉（两条）腘静脉股静脉髂外静脉髂总静脉右心房右心室,大隐静脉解剖,五大分支 股内侧浅静脉 股外侧浅静脉 腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 阴部外静脉。,CVI的CEAP分类系统,CVI是一组下肢静脉病征的总称，临床表现多样性及病理生理改变的复杂性，需要有诊断分类的标准，用以规范诊断及治疗。1994年，美国静脉论坛(Americanvenousforum，AVF)依据临床、病因、解剖和病理生理学提出了C

2、EAP分类法(clinical，etiological，anatomical，pathophysiologicalclassification)，已被广泛接受，并于20世纪末在国内开始应用。 CEAP分类系统规范了CVI的诊断程序。,(一)CEAP分类系统 CEAP分类系统由临床表现(clinicsigns，C)、病因(etiology，E)、解剖(anatomy，A)和病理生理(pathophysiology，P)四个部分组成。,1临床表现(C)：分为C0C6七类,2病因(E)。分为三类：Ec(congenital)，指先天性缺陷造成的下肢静脉功能不全；Ep(primary)，由非先天性和非

3、继发性原因造成的下肢静脉功能不全；Es(secondary)，有明显的继发性病因，如静脉血栓形成、静脉创伤、外来压迫等。 3解剖(A)。分为三类：As(superficialveins)，病变涉及浅静脉；Ad(deepveins)，病变涉及深静脉；Ap(perforatingveins)，病变涉及交通静脉。三者可以单独或合并出现，按涉及范围分为18个节段。,4病理生理(P)。分三类：Pr(reflux)为静脉逆流；Po(obstruction)为静脉阻塞；Pr，o(refluxandobstruction)为静脉逆流与阻塞并存。,（二）CEAP分类系统中“C”的定义,Co：无明确的视、触体征，

4、但有下肢静脉功能不全的临床症状，以“不安定腿”(restlessleg)为特征，有可能是已再通的隐匿型腘静脉或小腿静脉血栓形成后的临床表现。 C1：有三种不同表现：毛细血管扩张(telangiectasis)，持久性扩张的真皮内小静脉。红色，内径1mm，呈线状或丝状，因而又称为“spiderveins”、“hyphenWebs”和“threadveins”。网状静脉(reticulaveins)，持久性扩张的真皮内小静脉。蓝色，内径lmm，但3mm，通常呈扭曲状，不同于正常皮内小静脉，因而又称为“blueveins”、“intradermalvarices”和“venulectasia”。冠状

5、静脉扩张(coronaphelebectasia)，是指足内外侧近内外踝的真皮内毛细血管扩张。呈扇形排列，往往是慢性静脉功能不全进展的临床表现，且与溃疡好发部位一致。也可称为“malleolarflare”和“ankleflare”。,C2：即静脉曲张(varicoseveins)，是皮下浅静脉持久性扩张。在直立位时内径3mm并呈扭曲状，可累及膝下或膝上隐静脉系统，或非隐静脉系统。又称为“varices”或“varicositis”。 C3：表现为水肿(edema)，由静脉疾病引起的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因引起的下肢水肿相区别。,C4：为皮肤改变，有四种临床表现：色素沉着(pigme

6、ntation)，早期的皮肤改变为浅黑色 色素沉着，常发生于踝周，可向小腿或足部扩展。湿疹(eczema)，表现为红斑、水疱、渗出或鳞屑状红斑，常发生在邻近曲张静脉的皮肤，或整个下肢甚至全身；又称淤血性皮炎(stasisdermatitis)。脂质硬皮症(lipodermatosclerosis)，表现为患肢皮肤局限性硬化，可伴有瘢痕、挛缩，涉及皮肤、皮下组织，甚至筋膜，是严重的皮肤改变。伴有急性皮下组织炎(hypodermitis)时，局部皮肤发红、触痛，与丹毒或蜂窝织炎不同，不伴有发热及淋巴管炎征象。,白色萎缩(atrophieblanche，whiteatrophy)，定义为圆形、苍白色

7、、周围由扩大的毛细血管或深褐色色素沉着环绕的皮肤损害，溃疡愈合后的瘢痕不属于此。 C5和C6以静脉性溃疡已愈合(C5)或活动期(C6)为区别，好发部位在踝周及小腿下1/3，尤以内踝和足靴区内侧最多见。同时，伴有C4所列的皮肤改变。,(三)CEAP分类系统的不足与补充诊断,1临床表现评分：以CVI的主要临床表现，作三级评分(0、1、2)，分值越高，病情越严重(见下表)。,2肢体功能损害程度：由CVI对下肢功能损害的程度作四级评分(0、1、2和3)，分值越大表示对下肢功能的影响越严重(见下表)。,3深静脉瓣膜功能判断：无论采用彩色超声多普勒检查或下肢静脉造影，对下肢深静脉瓣膜关闭功能需做出逆流范围

8、及逆流程度两方面的判断。前者是指从股静脉至小腿主干静脉逆流的长度(见下表)；后者表示瓣膜关闭功能损害的程度(见下表)。,修订后的分级,根据分类系统的临床分级，依据患者临床症状和体征由轻到重分为 级，以 表示，反映患者病变的严重程度。,下肢静脉曲张的硬化剂治疗,硬化治疗是指通过硬化剂注射，定向祛除皮内、皮下和(或)筋膜内(穿通静脉)的曲张静脉，使曲张静脉血栓形成。治疗一段时间后，静脉即转化为纤维条索状，这一过程称之为硬化。 所有患者术前均先行下肢静脉彩色多普勒超声检查，明确浅、深及交通静脉的通畅和返流情况。,常见的硬化剂,当前临床上应用的硬化剂类型较多，常用的有： ( 1 ) 5 鱼肝油酸钠二通

9、常7-10 天重复1 次，3-5 次完成治疗，静脉曲张消失率和基本消失率可达85 . 6 % ，但副作用较重。 ( 2 ) 10 乙氧硬化醇：目前应用最普遍，疗效可靠，每周注射l 次，直至静脉曲张消失，急诊止血率为92 . 5 % ，曲张静脉消失率88 % ，副作用较鱼肝油酸钠少。 ( 3 ）乙醇胺油酸盐：此药在日本应用较多，治疗静脉曲张出血，止血率72 -100 % ，曲张静脉消失率80 %-90 % ，疗效仅次于乙氧硬化醇。 ( 4 ）无水酒精使用99 无水酒精硬化治疗，急诊止血率93 % ，重复注射后静脉曲张消失率80 % ，疗效可靠，硬化作用强，但术中术后胸骨后剧痛，吞咽困难，发热及溃

10、疡、穿孔等并发症多见。,适应证是： 属支曲张静脉，直径小于0.6cm； 小腿部的曲张静脉； 大隐静脉抽剥或激光治疗术后复发静脉曲张，或作为激光治疗术后的补充联合应用； 网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张，这需要适当降低硬化剂的浓度； 周围静脉曲张性溃疡； 大腿部粗大主干曲张静脉，并有交通支返流者，应在结扎处理大腿根部静脉和交通支静脉后予以硬化治疗； 曲张静脉直径大于0.8cm者，应先行EVLT后再硬化治疗； 出于患者美容的需求，且不影响功能者。,病人必须具备如下条件方可行泡沫硬化治疗： 彩超检查显示下肢深静脉通畅； 可以自由行走； 穿刺部位无感染灶； 无明显心、脑、肺部严重疾病； 对酒精不过敏

11、； 非妊娠妇女； 无血液高凝倾向，无卵圆孔未闭。,单纯性泡沫硬化疗法：包括顺行和逆行。 适用于小腿部静脉曲张，大隐静脉主干无静脉曲张，或其直径10 cm，用泡沫硬化剂无法一次封闭者，多为深静脉通畅，能正常行走，存在交通支静脉的返流。 CO2气体的泡沫硬化治疗：适用于主干静脉结扎后的曲张静脉较粗大者，卵圆孔未闭，静脉畸形，估计应用硬化剂量较大者。,泡沫硬化剂的制作,使用一个5 ml和一个10 ml注射器，一个注射器内抽取聚桂醇注射液(或 鱼肝油酸钠注射液)1 ml，另一注射器抽取4 ml空气，以三通开关连接这两个注射器，快速来回推送2个注射器内的药液，在完成前1O次推注后，将通道口尽可能关小，通

12、过由此形成的湍流产生泡沫。,硬化治疗,在X线透视引导下首先注入适量非离子型对比剂，行曲张静脉造影，使靶血管充分显影，在预先显影的静脉衬托下中迅速注入泡沫硬化剂，一旦低密度的泡沫硬化剂基本置换了曲张浅静脉内的对比剂和(或)少量进入相交通的浅、深静脉之前时立即停止注射。继续对其他曲张浅静脉进行治疗，方法同前，一次治疗使用泡沫硬化剂的总量一般不应超过18 ml。任何情况下若见泡沫进入 深静脉，术者可用手进行局部推挤或要求患者主动活动小腿肌，如反复屈曲足部，以减少泡沫在局部停留。注意对于双下肢静脉曲张患者建议每次仅治疗一条下肢。,硬化剂注射三原则,小剂量（0.5ml）注射于一段静脉内，硬化剂与血管壁接

13、触时间不少于1分钟，每次不超过4处 注射完毕后，用弹力袜或弹力绷带持续压迫，大腿1周，小腿6周 注射完毕后立即主动活动,患者在治疗床上取平卧位或俯卧位，将患肢垫高至1520度，保证既要方便治疗，又要使患者舒适安全，嘱患者不能自行变换体位、平静呼吸。常规建立上肢静脉输液通道，进行心电、血压、氧饱和度监测。 治疗过程中随时了解患者有无咳嗽、胸闷、呼吸困难、神经症状、一过性黑朦、视野改变和过敏症状等。 硬化剂注射完毕后，拔除留置针，皮肤穿刺点适当按压，并将患肢垫高至45度，保持15 min，然后将医用纱布垫压迫于行硬化治疗的曲张静脉处，自踝部至大腿下段使用弹力绷带环形包扎，松紧度以可伸入一个手指头为

14、宜。,术后24 h后去除弹力绷带，改穿 级腿长型医用弹力袜，术后第1周全天穿，并嘱患者在非眠时间每小时步行5 min，第2周仅白天穿即可，弹力袜术后最少坚持使用3个月以上。 穿弹力袜目的： (1)适当的压力直接作用于静脉壁产生更有效的硬化作用，增强了疗效； (2)加压可降低治疗后血栓形成的可能性，被治疗的血 管再通机会减少，还可防止血栓性浅静脉炎的发生 (3)减少硬化治疗后毛细血管扩张症和色素沉着的发生 (4)患者感觉良好，起到改善腓肠肌泵的作用； (5)加速流入深静脉系统的血流，经交通支流入深静脉系统的硬化剂被很快清除，降低硬化剂损害深静脉瓣膜的风险； 另外，术后抬高患肢可促进深静脉的血流顺利回流。,并发症,1.过敏反应，如局部皮肤发红、瘙痒。 2.静脉炎，大约10左右的患者