2015新生儿机械通气常规及解读

1、2015新生儿机械通气常规及解读,2015.09.10,2015新生儿机械通气常规 2015新生儿机械通气常规解读,2004年版“新生儿常频机械通气常规”，为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用。 10年来，由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质(PS)普遍应用，以及新生儿监护病房(NICU)管理手段日臻完善，新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了很大变化，机械通气的方式也随之而改变。 在NICU无创机械通气的使用频率明显增加，对某些重症呼吸系统疾病的新生儿，高频通气作为常频机械通气补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。 欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综

2、合征(RDS)管理指南，并分别于2010、2013年进行了2次修订。2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。,背景,CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸，为新生儿最常用的无创通气方式。 是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。 由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内分流。 CPAP可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进行辅助呼吸。,一、持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP),(1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄2528周)，产房早期预防性应用； (2)

3、可能发生呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)的高危早产儿(如胎龄0.3时，动脉血氧分压(arterial oxygen tension, PaO2)50 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)或经皮血氧饱和度 TcSO2)60 mmHg，pH0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。 患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力0.6，且有呼吸机依赖的早产儿，可考虑使用短疗程(7 d)小剂量地塞米松：0.25 mg/kg，每12小时1次，共4 d，然后以0.05 mg/kg，每12小时1次，共3 d。 地塞米松也用于拔管后的气道水肿：共3次

4、，首剂可在拔管前8 12 h给予0.25 mg/kg，然后间隔12 h 1次；,(4)甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败的概率，枸橼酸咖啡因剂量为：负荷量20 mg/kg，24 h后给予维持量58 mg/kg，每天1次； (5)利尿剂：目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。,(1)尽量缩短CMV时间，以减少并发症及减轻肺损伤发生； (2)使用目标潮气量通气，可缩短CMV时间； (3)患RDS早产儿，尤其是极低出生体重儿，拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以鼻塞CPAP，可减少撤机后的再插管率。,6注意事项,近年来，HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭，已逐渐被应用于临床，特别是对极低和超低出生体

5、重儿，其可能降低BPD发生的作用日趋受到重视。,三、高频通气(highfrequency ventilation, HFV),尚无统一标准，常用于CMV失败后补救性治疗。如下情况下可考虑使用HFV： (1)肺气漏综合征：如气胸、间质性肺气肿、支气管胸膜瘘等； (2)某些先天性疾病：如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形； (3)持续性肺动脉高压：特别是需联合吸入NO者；,1应用指征,(4)严重的非均匀性改变的肺部疾病，如胎粪吸入综合征、重症肺炎； (5)足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合(ECMO)前最后尝试； (6)早产儿RDS：在CMV失败后可作为选择性应用，也可作为首选,HFV使用及模式的选择需

6、要一定的临床经验，其工作原理不同，但均以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维持肺容积增加，主要包括如下3种类型： (1)高频喷射通气(high frequency jet ventilation, HFJV)：是高压气源通过小孔射气管，以高频率提供潮气量而实现，所提供的潮气量可大于或小于解剖无效腔，呼气模式是被动的。HFJV可与CMV模式同时使用。,2呼吸机模式,(2)高频气流阻断通气(high frequency flow interrupter ventilation, HFFIV)：是通过间歇阻断高压气源，以高频率提供较小潮气量而实现，所提供的潮气量大于或小于解剖无效腔，呼气模

7、式也是被动的。 (3)高频振荡通气(high frequency oscillation ventilation, HFOV)：在目前新生儿HFV中使用频率最高。与其他高频呼吸机不同的是，HFOV呼气模式是主动的，所提供的潮气量一般小于解剖无效腔。,(1)HFOV： 平均气道压力(MAP)：如插管后直接HFV，先选择较低MAP(68 cmH2O)，当FiO20.4时，逐步缓慢增加(每次12 cmH2O)以达到持续肺扩张、TcSO295%所需压力；如从CMV过渡到HFV，MAP应高于CMV时23 cmH2O，肺气漏综合征患儿，MAP设置与CMV相同； 吸气时间百分比：33%； 频率：1015 H

8、z；一般体重越小，设置频率越高； 振幅：根据胸廓起伏及PCO2而调定，初调值可设为MAP数值的2倍； 通过FiO2、MAP调控氧合，通过振幅调控PaCO2。,3初调参数,(2)HFJV： PEEP(MAP)：低于CMV时20%，一般为810 cmH2O； 吸气时间：0.02 s； 频率：7 Hz； 振幅：根据胸廓起伏及PaCO2而调定。 HFJV时背景CMV参数设置： 吸气时间：0.40.5 s； 频率：210次/min； PIP：与CMV时相同。,精确地测量肺容积较为困难，一般通过动态拍摄胸片观察横膈位置和肺野透过度进行评估。 理想的肺充气应使横膈位于第8后肋下缘，不超过第9、10肋间隙(如

9、有肺气漏，应较无并发症者高一肋间隙),4肺充气的评估,尚无统一的HFV撤离标准。 可选择直接拔管脱机或CPAP，也可过渡到CMV再撤离。 撤离前先下调FiO2，然后降低MAP，振幅根据PaCO2调节，呼吸频率一般不需调节。 对于极低出生体重儿，当MAP68 cmH2O，FiO2100次分，或持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAP。,9.CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗： 通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率。 因此CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效。,10.RD

10、S也是CPAP应用指征之一 越来越多证据注重早期预防的重要性，2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS高危早产儿(如胎龄035040时，应予以气管插管机械通气，并给予PS。,5.应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差别不大，最好选择自己擅长的模式，但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。 6.有研究显示，容量保证同步通气会缩短机械通气时间、降低病死率和减少BPD发生的可能。 7.在撤离呼吸机之前，SIMV联合压力支持(PSV)，与单纯SIMV相比，能更快脱机。 8.在该常规中，不再推荐撤机前先转为CPAP，因为气管导管细，阻力大，可增加患儿呼吸功。,9.近年来，采用N

11、CPAP、NIPPV等无创通气的序贯支持，可提高呼吸机撤离的成功。 如一项纳入8个研究的荟萃分析表明，机械通气的患儿拔管后使用NCPAP能显著降低(RR：062，95CI：049077)需要额外治疗的临床不良事件发生(包括呼吸暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求增加) 另一项RCT表明，拔管后的CPAP能很好的保证氧合，但并不能显著增加拔管的成功率。,与CPAP相比，NIPPV预防拔管失败可能更有效，如Bhandari等报道，每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败。 Moretti等证实在63例早产儿(出生体重06且PIP30cmH20时，应将传统通气模式向HFOV转化。,5.2013年欧

12、洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV治疗失败的RDS患儿，HFOV补救治疗可能有效，但可能也会增加脑室内出血(IVH)风险。、 6.近年来有RCT研究证实，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，能减少慢性肺病(CLD)发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管，因此，本常规推荐早产儿RDS可作为选择性应用，也可作为首选。,7.尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV，但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的重要支持手段。 大量的数据表明，需要插管和机械通气MAS患儿，20一30接受HFV，其中大部分是HFOV。 特别是MAS合并新生儿PPHN的患儿，若HFOV联合吸入一氧化氮(iNO)，无论是提高肺氧合还是避免体外膜肺氧合(ECMO)，都显示出CMV所不能比拟的优势。 有资料表明，只有约5接受HFOV和iNO失败的患儿最后转为ECMO治疗。,8.对于肺气漏综合征患儿，尤其是肺间质气肿，HFOV及高频喷射通气(HFJV)疗效优于CMV，因此，对于严重肺气漏，