正中神经及其损伤.ppt

1、1,正中神经,median nerve,2,正中神经的起源、走行,正中神经由臂丛内、外侧束的内外侧根汇合而成。外侧根来自颈5-7，内侧根来自颈8和胸1。,3,正中神经的起源、走行,4,正中神经的起源、走行,5,正中神经的起源、走行,内侧根越过腋动脉第三段与外侧根连接，沿内为腋动脉，外为肌皮神经和喙肱肌之间下降入臂。,6,正中神经的起源、走行,在臂上半，与肱动脉平行，平喙肱肌抵止处，越过动脉居其内侧，贴肱肌前方入肘窝。,7,8,正中神经的起源、走行,神经在肘窝随肱动脉深行，前方被肘正中静脉、臂内侧皮神经和肱二头肌腱膜所掩盖，后方隔肱肌与肘关节相对，外为二头肌腱，内为旋前圆肌。,9,10,11,正

2、中神经的起源、走行,神经继远行穿旋前圆肌肱头与尺头之间出现于前臂，通过指浅屈肌肌腱弓下方，行于指浅、深屈肌之间达腕。,12,13,正中神经的起源、走行,在屈肌支持带上方，正中神经从指浅屈肌腱桡侧下方出现，屈指浅屈肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，在掌长肌腱的深面略偏向桡侧。,14,正中神经的起源、走行,最后随屈肌腱经过腕管达手掌，分肌支和皮支而终止。,15,正中神经的分支,臂部： 肱动脉支，偶尔发旋前圆肌支。 肘部： 肘关节支、桡尺近侧关节支、 旋前圆肌支，指浅屈肌支、掌长肌支、至肱动脉支及桡、尺动脉支。 前臂部：指浅屈肌支、桡侧腕屈肌支。 骨间前神经指深屈肌支、拇长屈肌支、旋前方肌支、至桡尺远侧关节和

3、腕关节支 与尺神经交通支 掌支 手部： 返支拇短屈肌支、拇短展肌支、拇对掌肌支 第一、二、三指肱掌侧总神经指掌侧固有神经，第一，二蚓状肌支，与尺神经交通支。,16,正中神经的易损部位,在臂上部，正中神经行于肱二头肌内侧够的血管神经束中，位置表浅，易受损伤，如切割伤、止血带较长时间的压迫，为控制出血的钳夹或结扎肱动脉时误将正中神经夹于其中。,17,正中神经的易损部位,动脉瘤的压迫 正中神经内、外侧根围拥着腋动脉，腋动脉瘤时，易造成对正中神经的压迫。,18,正中神经的易损部位,肱骨三角肌止点以下骨折，上折片被胸大肌等牵向内侧，易损伤正中神经。,19,正中神经的易损部位,在肘部，肱骨髁上骨折时，肱骨

4、上骨折片被牵向前，虽隔以肱肌，但有时锐利的骨折片可造成对神经核血管的牵拉，压缩，划破甚至断裂。肘关节后脱位也可造成对正中神经的牵拉损伤。,20,正中神经的易损部位,肱骨存在异常的髁上棘和髁上韧带时，正中神经伴随肱动脉有时先向后行绕过骨纤维性孔，再前行回到肘部前方，在这种情况下，神经易受到摩擦损伤，引起分布区的感觉异常和疼痛，并随前臂屈曲和旋前而加重。髁上棘常为双侧性，可借X线确认，应与外生骨疣或骨软骨瘤鉴别。,21,正中神经的易损部位,在前臂，正中神经穿出旋前圆肌后，直接通过指浅屈肌腱弓下方，此弓架于尺桡骨之间，在少数情况下，神经可受到坚韧的腱弓的限制和压迫，而引起骨间前神经炎，导致拇长屈肌和

5、指深屈肌示指头的麻痹。,22,正中神经的易损部位,正中神经行于前臂的指浅、深屈肌之间，但它借分支攀附于指浅屈肌的深面，当术中翻开指浅屈肌时，神经随肌腱移位，注意勿损伤神经。,23,正中神经的易损部位,桡骨下端骨折可引起正中神经原发的或继发的损伤，原发损伤发生于骨折的当时，神经可强力地成角地跨过骨折片，继发损伤或因桡骨下端不完全复位，或因骨痂隆起的摩擦等。,24,正中神经的易损部位,正中神经于腕上方位置表浅介于内侧的指浅屈肌，外侧的桡侧腕屈肌腱之间，居于掌长肌腱的深面偏桡侧，易受切割损伤。另方面，手术中应悉心将正中神经与掌长肌腱相鉴别。神经口径偏圆，色泽粉红，上有血管，居深位。掌长肌腱扁而薄，色

6、亮白，无明显滋养血管，居浅位正中。,25,正中神经的易损部位,正中神经通行于腕管中，由于种种原因受到损伤产生腕管综合征。如腕部急性屈曲或过伸，腕管内压增大；月骨脱位、舟骨骨折、屈肌支持带肥厚、肥大性腕关节炎和腱鞘炎等导致腕管容积减小；腕管内出血；脂肪瘤和纤维瘤侵袭正中神经以及其他不明原因等。,26,27,28,29,30,31,32,33,正中神经的易损部位,正中神经返支行于鱼际近侧部皮下，易受浅部切割伤。手术切口时，不宜作垂直切口以免损伤返支而招致鱼际肌的麻痹。 其他损伤 如开放性损伤、贯通伤等。,34,损伤后的体征,正中神经损伤后的功能障碍依损伤平面和程度而定。,35,变形 鱼际肌萎缩，隆

7、起消失，手掌变平。 示指、中指呈纺锤样变形，因环层小体脱失神经后萎缩，末节指垫消瘦所致。 甲具有特殊的沟。,36,运动障碍,拇指不能外展 拇指不能对掌。但此两动作可依鱼际肌的双重神经支配及拇长展肌和拇长屈肌的作用而得到不同程度的补偿。 因第一、二蚓状肌麻痹、紧握拳时，示、中两指合拢不严。 如高位损伤，由于旋前圆肌和旋前方肌受累，前臂不能旋前。 因拇长屈肌受累，拇指末节不能屈曲。,37,感觉：正中神经损伤对手部感觉的影响最大。伤后，在掌侧拇、示、中指及环指桡侧半，在背侧示指、中指远节丧失感觉。由于丧失感觉，手功能受到严重影响，拿东西易掉，无实物感，容易受到外伤及烫伤。,38,神经损伤与肌腱移位,

8、正中神经损伤可引起前臂旋前和屈腕功能减弱、屈拇、示、中指功能丧失和拇指对掌功能障碍。,39,神经损伤与肌腱移位,重建屈指功能 可在前臂切断至示指和中指的指伸屈肌腱，将其远侧断端缝合于至环指和小指的指伸屈肌腱上，以重建示、中指的屈指功能。同时切断肱桡肌的止点，将其近侧断端移接到拇长屈肌腱上（White）。另一方法为：将肱桡肌腱转移接到示、中指的指伸屈肌腱上，以加强屈指力量，将桡侧腕短伸肌移接到拇长屈肌腱上，以重建屈拇指功能。（boyes）,40,神经损伤与肌腱移位,重建拇指对掌功能 拇指对掌包括第一掌骨前倾（掌侧外展）、内收（掌侧内收）和旋前的连续动作。它由三个方向的力来实现。一是由拇长展肌和拇

9、短伸肌产生的桡侧力，二是由拇短展肌和拇对掌肌产生的中间力，二力相合可是拇指前倾、轻微内收和部分旋转；三是由拇短屈肌产生的尺侧力，使拇指内收和完成旋转。单纯的正中神经损伤后，手对掌肌、拇短展肌和拇短屈肌麻痹，影响第一掌骨的前倾和旋转。因此，在重建对掌功能时要注意移位肌腱的方向和移位肌腱的固定部位。,41,神经损伤与肌腱移位,为使拇指恢复对掌功能，首先要使第一掌骨最大程度上的前倾并使之旋转，因此，Bunnell提出了著名的原则：（1）在豌豆骨平面建立（环扣）滑车，移位肌腱经环扣和皮下隧道，改变方向，行向拇指掌指关节平面，以使拇指前倾。将移位肌腱绕过拇指背侧，固定于近节指骨的尺侧，以使拇指能够旋转。此法一直被临床应用。,42,神经损伤与肌腱移位,使用上述方法，要求做环扣