0-5岁儿童病因不明急性发热诊断处理指南

1、,公明社区健康服务管理中心 李惠霞,0-5岁儿童病因不明急性发热诊断处理指南解读,本指南背景,计划目标人群：0-5岁儿童急性不明的急性发热（肛门测温38，发热时间1周。 计划应用人群：儿科医生、急诊科医生和护理人员 制定单位：中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会，有中国循证儿科杂志编辑部组织实施,1、掌握发热的定义与体温测量标准 2、掌握临床发热的评估 3、掌握发热的处理,教 学 目 标,第一节发热的定义与体温测量,发热的定义,正常体温在1天中有波动，并随不同年龄和不同体温测量方法而有所不同。 有几种不同发热定义，本指南采用的发热定义是指体温升高超出1天中正常体温波动的上限。目前大多数采用直

2、肠温度38；腋温与肛温至少相差0.5 ，耳温与肛温相差0.74-1.34 ，前额化学测温与肛温相差1.2 。,体温测量,体温测量,体温测量部位：口腔、直肠、腋下、额部和耳道。 体温测量仪器：玻璃水银体温计、电子体温计、红外线电子耳道体温计、红外线测温仪和化学标点。 玻璃水银体温计为传统的工具，但因其易断裂并发水银泄漏，不主张应用于婴幼儿；电子体温计测量准确和快速优点。,体温测量,专家共识认为0-5岁儿童不推荐使用口腔或直肠测温。 体温测量建议：新生儿测体温应采用腋下电子体温计测体温；1月-5岁儿童可采用腋下电子测温计或红外线测温仪测温。,第二节 临床发热的评估,一、临床发热的早期评估,发热儿童

3、伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病，临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。 6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平时减少50%）、尿量减少（ 4片尿布）和胆汁性呕吐。 提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率 60次/分、鼻翼扇动、痰鸣、湿罗音、肿块 2cm、面色苍白、一般情况差或前囟饱满。,儿童发热临床评估预警分级及诊断建议,二、常见生理学指标预测严重疾病中的作用,心率：心率是反映基本生命状况的重要指标，常用于严重疾病评估，特备是在脓毒症休克循环功能障碍是，但心率受多种因素（年龄、活动、焦虑、

4、疼痛、体温）影响。文献检索中未发现5岁正常儿童心率的正常值，但发现体温升高1，心率增加9.6次/分。,二、常见生理学指标预测严重疾病中的作用,毛细血管充盈时间（CRT):CRT延长3秒与脱水、液体补充有关。 血压：普遍认为低血压为严重疾病的一个危险因素。,三、发热程度、持续时间与疾病严重程度,发热程度：不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度，但当3-6月婴儿体温39时，严重细菌感染危险性增加，而对于3个月的婴儿体温38 即作为严重细菌感染的危险因素。,三、发热程度、持续时间与疾病严重程度,发热持续时间：发热48h发生严重细菌感染的危险性增加，文献提示有严重细菌感染组的发热持续时间明显长于非严

5、重细菌感染组；而与发热24h组相比， 48h 组严重细菌感言的危险性没有增加；发现脓毒血症时体温39 时间亦较短 。,与儿童发热相关的常见严重疾病的危险因素评估,3个月发热婴儿的常规临床评估与实验室检查,这种情况一律转诊,3个月发热婴儿的常规临床评估与实验室检查,1、外周血WBC：WBC临界阈值为5*109/L或15-17.1*109/L. 2、中性粒细胞计数（ANC):ANC在区别细菌感染与病毒感染中的诊断价值，其临界阈值分别为9.6*109/L-10.6*109/L. 3、CRP、PCT、腰椎穿刺 4、胸片：2岁发热但不伴有呼吸道症状或体征的患儿，没有胸片检查指征； 3个月发热患儿，即使无

6、呼吸道症状或体征，亦有行胸片检查指征。,建 议,1、医务人员需测量并记录体温、心率、呼吸和CRT，作为发热儿童的常规评估指标。 2、发热儿童心率的增快可能提示严重疾病，特别是脓毒血症休克。 3、CRT3秒，可能提示严重疾病。 发热儿童出现心率增快或CRT 3秒，需监测血压。,建 议,4、发热程度作为因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当3个月的婴儿体温38或3-6个月的婴儿体温 39即作为严重细菌感染的危险因素之一。 5、发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素。,建 议,6、出现橙色警戒：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时考虑性腰椎穿刺、胸片、水电解质和学期分析。 7、出现黄色预警：尿液

7、检查、查血（血常规、CRP和血培养）、腰椎穿刺（特别是1岁）和胸片（体温39、WBC 20*109/L） 8、绿色状态：血尿常规、评估临床症状或体征。,第三节 发热的处理,一、儿童常用的退热方法,1、常用退热剂：包括重要、西药。中药复杂，没有相关询证医学资料；西药的退热剂有：对乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利。 2、物理降温：包括直接和间接降温法，直接降温有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等；间接降温有风扇和降低室内温度等。冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故不推荐使用。,二、儿童退热剂应用的体温标准,退热的目

8、的是减轻儿童发热引起的烦躁和不适感，并减轻家长对儿童发热的紧张或恐惧情绪；由于儿童对发热的耐受程度存在个体差异，因此专家共识意见为：当儿童体温38.5和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。,三、3个月以上儿童常用退热剂剂量,对乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次600mg),口服，间隔时间4h,每天最多4次，用药不超过3天； 布洛芬5-10mg/kg(400mg/d),口服，每6小时1次，每天最多4次,四、关于退热处理的常见临床问题,1、儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果有无差异？ 多中心RCT研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降温维持时间长。 2、对乙酰氨基酚和布洛芬

9、不良反应及主要影响因素：儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反应主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不良反应轻微；不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映无量效关系。,四、关于退热处理的常见临床问题,3、高热不退时，是否可以联合应用退热剂？方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬10mg/kg，4h后用对乙酰氨基酚15mg/kg,与单用布洛芬退热效果强 方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每4小时一次，交替使用退热效果比单组药好。,四、关于退热处理的常见临床问题,4、安乃近的退热效果如何？有何不良反应？ 安乃近可引起外周中性粒细胞减少和过敏性休克等严重不

10、良反应。在美国不使用安乃近作为退热剂应用于儿童。 5、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？ 阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不良反应较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险，同时还可影响血小板功能。不推荐使用阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。,四、关于退热处理的常见临床问题,6、发热时单纯采用物理降温是否有效？ 单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。 7、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好？ 物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰氨基酚。 8、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热此熬过更好？ 冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水擦身，乙醇擦身1h的退热例数多于温

11、水擦身，但2h后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水擦身组。,四、关于退热处理的常见临床问题,9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用？ 糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生，但应用多种检索方式查找中英文文献，均未找到相关的RCT研究及其他类型的研究证据。多数人的意见认为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿童。,1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热 2、3个月婴儿建议采用物理降温方法退热。我们社康建议转诊。 3、3个月以上的儿童体温38.5和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。 4、 3个月以上的儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg),口服，间隔时间4h,每天最多4次，用药不超过3天；布洛芬5-10mg/kg(400mg/d),口服，每6小时1次，每天最多4次,建 议,4、对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法：先用布洛芬10mg/kg，4h后对