《理赔实务》精讲

1、1,理赔实务 培训课件,2,目录,理赔基础服务,提高理赔服务相关建议,3,一、理赔的概述,指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命或身体受到保险合同约定的损害时，保险金权益人向保险人提出申请，保险人根据合同约定，履行赔偿、给付或免交保费责任的行为，是直接体现人身保险职能和履行保险责任的工作。,人身保险理赔的概念,4,1.1 理赔的种类,身故理赔,人身保险理赔 的类型,以人的身体作为保险标的，当被保险人在保险期间内因疾病或意外伤害接受治疗，保险人承担被保险人费用或损失补偿的保险责任，包括重大疾病给付、医疗费用给付、住院日额补贴、特定疾病/手术定额给付和收入损失补偿等。,以人的生命作为保险标的

2、，当被保险人在保险责任期内身故时，保险人承担保险责任，包括意外身故给付、疾病身故给付、自杀身故和宣告死亡给付。,健康理赔,以人的身体作为保险标的，当被保险人在保险期间内因意外伤害或疾病导致永久丧失全部或部分劳力和身体器官机能，保险人承担保险责任，包括一般残疾给付和高度残疾给付。,残疾理赔,5,意外伤害身故,身故 理赔,残疾 给付,健康 理赔,自杀身故,宣告死亡,疾病残疾,意外残疾,意外残疾,重大疾病,医疗费用,疾病身故,疾病残疾,住院日额补贴,特定疾病/手术定额,收入损失补偿,6,报案 受理,接案 受理,处理,调查,审批,结案,收付费岗,保险金 权益人,客户,非必经流程,1.2 理赔作业流程,

3、7,1.3 理赔服务宗旨,主动,及时,准确,合理,获知客户出险信息后，公司应主动与客户沟通联系，告知权利和义务，协助客户收集理赔申请资料。,在处理各种人身险给付案件时，要严格按照保险合同和有关法律法规执行，笃守信用，切实维护保险合同双方当事人的合法权益。,在流程合规的基础上，力求处理及时。处理过程中理解并尊重客户，为客户提供高效和透明的理赔服务。,对每一个理赔案件的处理，应坚持以事实为依据，不掺杂任何个人主观臆断，严秉公平公正，做到不惜赔、不滥赔和不错赔。,8,目录,理赔基础服务,提高理赔服务相关建议,9,二、销售人员理赔服务职责,销售人员工作职责,接收索赔资料,接受客 户报案,10,1,询问

4、并记录保险事故的原因、性质、过程、结果、目前状况等；,2,确定出险人与报案人的关系、出险人是否公司客户、出险人的保单号码；,3,询问报案人联系方式，告知报案人提出理赔申请应准备的基本资料，但应声明非完整及最终的意见；,4,询问客户是否已经在社保机构、保险公司或其他第三方办理过理赔或获得补偿；,5,提供理赔申请书等资料或告知报案人登录公司网站查询下载。,2.1 接受客户报案,具体要求：销售人员应在接到报案后1个工作日内将报案信息通过e平台录入（待相关系统上线）或通过其他方式通知公司报案管理人员；若销售人员因客观原因无法转报案的，应告知报案人通过95519报案。,销售人员在接到报案时，应即时完成下

5、列工作：,11,注： “”代表需要此份资料；虚框代表资料根据情况可选，非必需同时具备资料。,12,理赔申请资料的注意事项（1）,理赔申请时的有效身份证明包括：身份证、驾驶证、社保卡、护照、军人/武装警察证、户口簿和在华居住证，理赔申请人提供上述证明之一即可。,理赔申请时的有效关系证明包括: 户口簿、户籍地派出所证明和居委会(或街道办事处、村委会)证明，出生证明、结婚证明、独生子女证或其他由当地户籍管理机关出具的关系证明,理赔申请人提供上述证明之一即可。,有效身份证明,有效关系证明,1,2,13,对于因交通事故申请理赔的，原则上需要提供事发当地公安交通机关出具的交通事故认定书、事故认定书或交通事

6、故调解书。如果因客观原因造成申请人无法提供(例如自行调解、被保险人单方发生交通事故)的,申请人应提供其它证明充分证实保险事故的发生或者对未能提供相关证明进行书面说明；交通事故认定书或者交通事故调解书中,如果明确说明了被保险人有效驾驶证号、行驶证号的,理赔申请时可以不提供驾驶证和行驶证复印件；,4,1,当申请人为被保险人、受益人或法定继承人本人时，须出示申请人本人身份证明原件。,2,凡受益人（继承人）为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人持本人身份证原件提出理赔申请并提供具有合法监护权的证明。,3,同一申请人对同一被保险人的同一保险事故，无论有几份保险合同、涉及几种保单类型，都只

7、需填一份理赔申请书。,理赔申请资料的注意事项（2）,14,理赔申请资料的注意事项（3）,身故理赔申请应该提供死亡证明、户籍注销证明 和火化证明 中的两种；若户籍注销证明标注属于死亡注销的，则无需提供其他证明，也无需提交出险人身份证明； 投资型险种的死亡赔案，死亡证明、户籍注销证明、火化证明提供一样即可； 若下列公安、司法或行政机关出具的文书载明被保险人身份信息及身故事实的，可以不用提交上款所列身故证明：包括（1）法院判决书（2）公安部门法医尸体鉴定报告（3）交通事故认定书（4）重大突发事件中，政府部门对外正式发布的身故人员名单及身份信息。,注 1.户籍注销证明:户籍所在地派出所出具书面证明或在

8、户口本上加盖注销章; 2.火化证明：民政部门出具的土葬证明； 3.被保险人身份信息：姓名和身份证号码。,15,理赔申请书填写范例1,16,理赔申请书填写范例2,17,理赔委托书填写范例1,18,理赔委托书填写范例2,19,2.2 接收索赔资料,工作内容,工作时效,20,目录,理赔基础服务,提高理赔服务相关建议,21,三、理赔相关知识,保险法诉讼时效 是一种消灭时效，指被保险人或者受益人得知保险事故发生后，其索赔权经过一定时间没有行使而丧失胜诉权。,非寿险,人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

9、,寿险,人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。,22,三、理赔相关知识,保险事故通知,投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。,23,三、理赔相关知识,保险金权益人,指根据保险合同约定或法律规定，享有保险金申请权的人。保险金权益人包括被保险人、受益人、法定继承人和保险金受让人；若上述人员为无民

10、事行为能力人或限制民事行为能力人，其保险金申请权由其法定或指定监护人代为行使。 公司只受理保险金权益人的理赔申请；有数名保险金权益人的，可委托一名保险金权益人作为保险金申请人办理理赔事宜。 保险金申请权可委托他人代为行使。,残疾给付,被保险人,豁免给付,身故给付,受益人,健康给付,被保险人,被保险人,投保人,法定继承人,24,三、理赔相关知识,各类理赔案件的保险金权益人,25,三、理赔相关知识,是指在人身保险中其人身受保险合同保障，当保险事故发生时享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。,被保险人,1,未成年的特殊规定,未成年人一般是指未满十八周岁的公民，但16周岁以上不满18周岁的自然人

11、，能够以自己的劳动收入，并能维持当地群众一般生活水平的，可以认定为以自己的劳动收入为主要生活来源的完全民事行为能力人，可作为保险金申请人直接申请理赔； 未成年人应由其法定或指定监护人代为行使保险金申请权； 未成年人最高理赔金额限制：10万元限额。,26,三、理赔相关知识,对于2011年4月1日前生效的保险合同，若被保险人在2011年4月1日(含)以后身故，可以按10万元的限额理赔。 客户已在其他保险公司申请并领取过未成年人死亡保险金，公司在核实的基础上给付10万元限额内的剩余部分。 若未成年人多份有效保险合同均含有死亡责任且累计死亡风险保额超过10万元，按照“客户利益最大化”原则选择保险合同给

12、付顺序和份额，确保退还保费最大化； 下列项目不纳入10万元限额内： 1、退还投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的现金价值；对于投资连结保险合同、万能保险合同，该项为投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的账户价值； 2、合同约定的航空意外死亡保险金额。此处航空意外死亡保险金额是指航空意外伤害保险合同约定的死亡保险金额，或其他人身保险合同约定的航空意外死亡责任对应的死亡保险金额。,未成年人最高理赔金额限制：,27,是指基于被保险人或者投保人的指定，享有保险金申请权的人。受益人由保险合同明确载明，投保人可以为受益人。,受益人,2,三、理赔相关知识,受益人的范围,自然人、法人或其他社会团体均可以为受

13、益人。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人，否则此受益人指定无效，保险金由其他受益人领取或按法定继承处理。,注：近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 保险合同受益人栏填写“法定”或“法定受益人”字样，视为未指定受益人，保险金 作为遗产按法定继承处理。,28,受益顺序及份额,三、理赔相关知识,受益顺序 受益顺序，是指保险合同载明多名受益人且明确受益顺序的，由受益顺序在先的受益人享有全部受益权；受益顺序在后的受益人，只有当受益顺序在先的所有受益人死亡或丧失受益权时，才可以行使保险金申请权。 受益份额 保险合同若

14、指定了各个受益人的受益份额，则应按指定份额分配保险金，若未确定受益份额和受益顺序，则所有受益人平均享有保险金。,29,是指依法继承财产的人。在没有受益人的情况下，保险金作为被保险人的遗产，由保险人按照中华人民共和国继承法的有关规定履行给付保险金的义务。,法定继承人,3,三、理赔相关知识,法定继承顺序,第一顺序法定继承人：配偶、子女、父母；丧偶儿媳对公婆，丧偶女婿对岳父母，尽了主要赡养义务的，作为第一顺序继承人。 第二顺序法定继承人：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 第一顺序继承人有优先申请权；若无第一顺序继承人，则由所有第二顺序继承人享有保险金申请权；同一顺序继承人之间，无先后次序之分，可平均或协

15、议分配保险金；,30,是指接受保险金权益转让的自然人、法人或非法人社会团体，受让人可以作为申请人向保险人提出理赔申请。,保险金权益受让人,4,三、理赔相关知识,31,三、理赔相关知识,未如实告知,订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。,自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。,自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同,抗辩期（一）,抗辩期（二）,32

16、,4.投保人主观上的故意或者重大过失,3.违反告知义务的事实应当是重要事实,2.违反告知义务的范围仅限于保险人询问的范围,1.违反如实告知义务的主体,未如实告知 的构成要件,33,目录,理赔基础服务,提高理赔服务相关建议,34,四、理赔基础服务,保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。 核定：不一定是作出理赔结论，需要进一步开展调查也属于“核定”之一。 对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。,理赔服务时效,35,公布服务流程： 在服务

17、柜面公布理赔流程； 在网站公布理赔流程； 短信服务 理赔立案成功短信通知； 理赔立案十日进行情况短信通知； 理赔结案成功短信通知 注：理赔短信通功能增加了理赔服务的透明度，便于客户及时的获悉理赔进展情况。为客户提供理赔短信通服务的前提是确保客户申请时填写的手机号码准确。在协助客户办理理赔时，引导客户填写正确的手机号码，以便为其提供短信通知服务。,四、理赔基础服务,理赔服务透明,36,目录,理赔基础服务,37,五、提高服务品质相关建议,投保时指定受益人,通过投保时引导客户指定受益人的工作，在后续理赔申请时，可以简化理赔申请手续（关系证明），提高理赔服务处理时效，提升客户服务满意度。,受益未指定的情况，确定保险金权益人（被保险人所有法定继承人）以及所有法定继承人与被保险人关系证明时，手续较为繁琐，且易引起保险金支付纠纷。关系证明无法开据的情况下还须提供公证书，对所有继承人身份及继承份额进行公证。 如果未指定受益人的情况，保险金将作为被保险人的遗产处理，如被保险人生前有债务，债务人有权要求未指定受益人的保险金来清偿债务。根据继承法的规定，继承遗产应当清偿被继承人生前的税款和债务。 好处： 1、可以简化理赔申请手续； 2、可以保障保险金支付给受益人（不被强行偿还债务或税款）。,38,1、及时将接到的报案信息转至报案管理人员