肠内营养制剂的临床应用课件

1、,PUMCH,肠内营养制剂的临床应用,1,PPT学习交流,临床营养支持的概念,支持,减少手术并发症,途径 中心静脉，包括PICC 肠外营养 周围静脉 临床营养 要素型 非要素型 疾病特异型 天然饮食 组件型 治疗 肠瘘 痊愈 作用,2,PPT学习交流,肠内营养的几个概念,EN：是指用于特殊医疗目的的营养制品，包含所有形 式的营养支持物质，而与支持途径无关 肠内营养配方：所有因特殊医疗目的而设计的营养制 品，包括管饲和经口服用。包括（1）完整配方型 （2）不完全配方型 经口营养补充剂（ONS）：有别于普通膳食，是用于 特殊医疗目的的营养补充剂 营养支持：包含强化食品、ONS、管饲营养以及肠外 营

2、养。,3,PPT学习交流,肠内营养与普通食物的区别 中、小分子营养素组成 化学成分明确 采用现代制药或食品工程技术配制 营养全面，搭配合理 易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收 无渣或残渣极少，粪便数量显著减少 不含乳糖，适用于乳糖不耐受者 对肠道和胰腺外分泌刺激较轻, 可经管饲喂养,4,PPT学习交流,肠内营养支持历史回顾, 1598年 Capivacceus 管饲插入食道输注液体 1790年 Hunter 经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹病人 1901年 Einborn 设计管远端附金属小囊的十二指肠管 1942年 Bisgard Levin胃管至空肠进行喂养 1952年 Wagner 聚乙烯喂养

3、管 1957年 Greenstein 要素肠内营养制剂 1965年 Winitz 将制剂用于正常人 1973年 中国 引入和应用肠内营养制剂 1980年以后 喂养管放置技术的改进，采用经鼻十 二指肠/空肠置管、经皮内窥镜胃/空肠穿刺或空肠造口置 管均可实施肠内营养,5,PPT学习交流,PUMCH,是否所有饮 食不佳的患 者需要人工 喂养?,6,PPT学习交流,PUMCH,肠内营养适应证, 经口服摄食不足或不能实施 不愿经口进食, 非故意的体重丢失,6个月内体重丢失 10%, 3个月内体重丢失 5% 营养摄入减少 500 kcal/天,前提：胃肠道有（部分）功能,7,PPT学习交流,肠内营养 -

4、 适应情况 -,神经疾病 肿瘤 老年 有营养风险 或 已经存在营养不良 儿科 牙科 / 五官科 胃肠道疾病,8,PPT学习交流,肠内营养禁忌证, 肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹） 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤） 高流量的小肠瘘 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症 伦理学问题,蔡威译：临床营养基础（第二版），2007，63,9,PPT学习交流,肠内营养的应用原则, 如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分 功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合,10,PPT学习

5、交流,肠内营养意味着什么,推荐营养素供应,PUMCH,11,PPT学习交流,肠内营养应用的器械,为提供科学精确、安全有效、封闭无污 染的肠内营养，需要各种器械的支持 喂养导管 肠内输注泵 输注管道 管饲容器,12,PPT学习交流,标准膳食 (多聚合),特殊膳食 （满足特殊代谢需要）,小分子量 (要素) 膳食,肠内营养制剂的选择艺术 患者的消化功能 大部分正常 严重受损 患者的代谢 基本正常 病理性改变,13,PPT学习交流,肠内营养制剂的类型,不含膳食纤维配方,要素型 3. 组件型 营养素组件以某类营 养素为主的膳食， 以适合病人的特殊需要 短肽制剂 包括蛋白质组件、脂 肪组件、糖类组件，维生

6、 素组件、矿物质组件 4. 特殊疾病应用型 婴儿用膳食、肺病专用 需经肠道消化后才能被吸 膳、糖尿病专用膳、肝功 收和利用 能衰竭用膳食、肾功能衰 竭用膳、先天性氨基酸代 谢缺陷症用苯丙酮尿症,14,PPT学习交流,不适合进行管饲 易堵管 营养成分、含量不均衡 制作费时费力 费用问题 卫生问题,医院自制匀浆膳食,15,PPT学习交流,PUMCH, 液 体 粉 剂,剂型,价格,16,PPT学习交流,PUMCH,液体肠内制剂的优点,1、在生产中已经过灭菌处理，,污染风险减至最小 2、避免制备上的错误,3、减少了护士的操作时间 4、方便、简单、安全、可靠,17,PPT学习交流,蛋白质来源,整蛋白型

7、适于胃肠道功能正常病人 价廉、味美、膳食渗透较低， 不易引起高渗性腹泻。 氨基酸型无需消化即可被吸收 味道差，渗透压高， 可能发生高渗性腹泻 短 肽 型 适于消化和吸收功能受限病人,渗透压低，吸收不逊于氨基酸,18,PPT学习交流,PUMCH,脂肪含量,标准型：20%,低脂肪型：5%20% 极低脂肪型：50%,19,PPT学习交流,PUMCH,脂肪来源,长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT） LCT+MCT混合制剂,早产儿制剂：增加MCT的比例,20,PPT学习交流,中链甘油三酯特点,指含612个碳链的脂肪酸 1. 不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收； 2. 不需胰脂酶的分解即可吸收；

8、3. 在肠道内的脂解速度较快； 4. 当小肠吸收面积缩小时亦能吸收； 5. 可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无 需通过淋巴循环；,6. 可促进LCT的吸收,21,PPT学习交流,糖类, 乳糖含量 胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量 无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者 葡萄糖 增加配方的渗透压 低聚葡萄糖 较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄,糖，仅为1/5,22,PPT学习交流,PUMCH,渗透压,等渗：550mOsm/kgH2O,婴儿渗透压：150380mOsm/kgH2O 婴儿最高渗透压：460mOsm/kgH2O,23,PPT学习交流,各种营养成分对渗透压的影响,营养素 mOsm/g

9、葡萄糖、果糖 5.5 蔗糖、乳糖 2.3 低聚糖 1.1 游离氨基酸 5.8 整蛋白 无影响 脂肪 无影响,24,PPT学习交流,PUMCH,膳食纤维,（1）吸收水分利于排便 （2）促进消化酶分泌 （3）影响血糖水平,（4）降低胆固醇阻止胆石形成 （5）影响矿物质吸收,（6）维护结肠粘膜完整性,25,PPT学习交流,饲喂管的选择, 长度：100，125厘米 直径：管道直径用夏利艾尺度（Ch）或法氏单 位（Fr）表示，1单位相当于1/3mm， 病人对Ch(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易 接受，且易插入,26,PPT学习交流,氨基酸型肠内营养特点,含100%的游离氨基酸，增加了支链

10、氨基酸浓度,并 辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸， 低脂肪， 无渣， 粪便排出量少， 不需消化液或极少消化液便可吸收 热量与氮的比值为128:1； 脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，,以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。,27,PPT学习交流,氨基酸型肠内营养制剂的适应病症 急性坏死性胰腺炎的恢复期 低蛋白血症(白蛋白小于 3.0mg/dl) 低位肠瘘时的早期肠内营养 短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）,炎性肠道疾患如：克隆氏病、溃疡性结肠炎,28,PPT学习交流,短肽型肠内营养混悬液粉剂,蛋白质为乳清蛋白水解物 小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系， 低聚肽

11、受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血 容易被体内利用 几乎完全吸收，低渣 排粪便量少,29,PPT学习交流,进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液 ，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同 正常食物 含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收 可提供人体必需的营养物质和能量的需要,平衡型整蛋白肠内营养剂特点,30,PPT学习交流,蛋白质 碳水化合物 脂肪 膳食纤维 0.75 kcal/ml 30g 92.3g 29.18g 11.25g 1 kcal/m l40g 123g 38.9g 15g 1.5 kcal/m l60g 184.5g 58.5g 22.5g,平衡型整蛋白肠内营养混悬液特点,31,PPT学

12、习交流,为淡黄色粉末，气芳香、味甜。 含有蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素和 矿物质 容积渗克分子浓度为379mOsm/L 热氮比为177：1，非蛋白热氮比为152：1,平衡型整蛋白肠内营养粉剂特点,32,PPT学习交流,平衡型整蛋白型肠内营养制剂的适应证,面或颈部创伤,颅颈部手术后； 吞咽功能性或神经性损害; 意识丧失的病人和接受机械通气的病人； 高分解代谢状态，如癌症、烧伤; 神经性厌食； 肠道检查准备期间及手术前后的支持,33,PPT学习交流,配方符合欧美糖尿病协会的推荐和要求, 提供的营 养物质符合糖尿病患者的代谢特点 碳水化合物来源于缓释淀粉,可改善糖耐量异常患 者的血糖曲线下面积及

13、胰岛素曲线下面积 减少糖尿病患者的葡萄糖负荷 所含膳食纤维有助于维持胃肠道功能,糖尿病适用型肠内营养乳剂,34,PPT学习交流,Ohkuma K, Wakabayashi S. Fibersol-2: A soluble, non-digestible, starch-derived dietary fibre, in McCleary BV, Prosky L: Advanced Dietary Fibre Technology 2000, p 510,糊化,低血糖指数 高度溶解性 体外发酵慢,35,PPT学习交流,缓释淀粉对血糖的影响,普通肠内营养,36,PPT学习交流,淡，深黄色乳状液体

14、, 有四种不同的味道： 淡蘑菇香味(香草口味渗透压330mOsm/L) 淡水果香味 (水果口味渗透压350mOsm/L) 淡蔬菜香味(蔬菜口味渗透压330mOsm/L) 淡谷味(中性口味渗透压390mOsm/L ),肿瘤适用型乳剂的特点,37,PPT学习交流,肿瘤型肠内营养乳剂的适应证,用于癌症病人的肠内营养： 恶病质；厌食（畏食）；咀嚼和 吞咽障碍；食管梗阻；用于对脂肪 或-3脂肪酸需要量增高的患者,38,PPT学习交流,高脂肪、高能量、低碳水化合物含量。 适用于癌症患者的代谢需要。 其中所含-3脂肪酸以及维生素A、维生素C 和维生素E能够改善免疫功能、增强机体抵抗 力 内含膳食纤维有助于维

15、持胃肠道功能。,制剂特点,39,PPT学习交流,高分子量、易于代谢的肠内营养制剂, 用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡 营养治疗, 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需 要量, 减少氮丢失、促进蛋白质合成。 小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）,为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。,高蛋白、高能量肠内营养乳剂,40,PPT学习交流,富含精氨酸 -3多不饱和脂肪酸 核糖核酸的高蛋白 不含乳糖和蔗糖,免疫增强型制剂（茚沛Impact）混悬液 特点,41,PPT学习交流,士强（Stresson Multifibre ）特点,为复方制剂, 乳状混悬液 pH 6.0-7, 渗透压为380mOs

16、m/L 麦芽糊精，水解小麦蛋白，酪蛋白，中链脂肪酸三酰 甘油，膳食纤维，L-精氨酸，鱼油，大豆磷脂，植物油 ，各种矿物质和维生素（包括-胡萝卜素）及微量元素 等。 能量密度1.25Kcal/ml ,非蛋白能量与氮的比值79：1,42,PPT学习交流,专用肺部疾病患者EN，是高脂、低碳水化合物的EN配方 减少二氧化碳的生成，从而减少慢性阻塞性肺部疾病（ COPD）或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滞留。 含14.1g/L的大豆多糖纤维素，符合膳食纤维素的推荐量 高油红花油（富含单不饱和脂肪酸）提供85的脂肪，菜 子油提供10%，卵磷脂提供5% 菜子油是-亚麻酸的来源。可提高2型糖尿病患者血浆中三,酰甘

17、油和HDL胆固醇的水平，但不升高LDL胆固醇,肺病适用型（益菲佳Pulmocare混悬液）,43,PPT学习交流,其他制剂：疾病适用型, 糖尿病适用型 肾病专用型 肿瘤专用型 老年痴呆专用 心功能不全专用,。,44,PPT学习交流,未来个体化制剂, 维生素 微量元素 糖（乳糖、蔗糖、葡萄糖、糊精） MCT 鱼油 蛋白质（乳清蛋白粉/乳铁蛋白粉）, 膳食纤维粉,45,PPT学习交流,其他新型营养制剂, 肝用配方：高支链氨基酸 肾用配方：高能、低优质蛋白、低磷低 钾 老年痴呆用： 脑血管疾病用：,46,PPT学习交流,肠内营养投给方法, 间歇性喂养 优点：类似经口喂养 缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综

18、 合征、胃排空延迟、误吸 持续性喂养 优点：容易耐受，利于营养吸收 缺点：活动受限,47,PPT学习交流,管饲的给予方式, 胃管：鼻胃管 & 胃造口管 空针给药：20ml 针筒 间歇性输注：肠内营养袋盛放 每次300ml，12小时完成 空肠管：鼻肠管 & 肠造口管 连续性输注：肠内营养袋盛放 从1020ml/h 开始 逐渐增加给药速度,48,PPT学习交流,管饲投给方法,一次性投给: 注射器一次注入，每日6-8次 间歇重力滴注: 肠内营养袋经输注管、汁滴室与喂 养管相连，每日滴注4-6次 连续经泵滴注: 持续1224小时，34日的启动期,49,PPT学习交流,肠内营养计划 饲喂计划 毫升/小时 分钟/滴数 第一天 06 小时 50 15 612 小时 75 25 1224小时 100