2012年慢性病防治工作

1、玉溪市2012年慢性病管理,玉溪市CDC慢病科 范波 2012年4月1日,内容,一、项目意识 二、计划意识 三、目标意识 四、2012年任务指标 五、高血压、糖尿病、重性精神病和65岁以上老年人管理重点解读 六、2012年工作要求 七、玉溪市慢性病与老年保健管理手册,一、项目意识：项目是指某项工作在一定的时间和一定的预算内所要达到的预期目的，项目的关键是工作实施的全部过程。项目工作与日常工作具有根本性的区别，其区别为总目标（子目标）、时间、经费预算、质量控制等是比较具体明确，如高血压、糖尿病、重性精神疾病和65岁以上老年人规范管理的全过程必须包括建档、体检、辅助检查、随访管理和信息管理等内容，

2、在实施过程中只能尊循这个过程，不能任意改变或去掉某一内容。如果说项目的某一部份完成不，就必须向对方或上级作出客观说明和解释。所制定的工作计划、组织管理、政策保障、亮点或创新点都是为完成解决项目实施过程或工作难点。,二、计划意识：在建立项目意识的情况下，要有计划意识，要根据项目目标，结合当地实际情况，制定切实可行的项目计划。在制定计划时要明确细化每一个任务指标（实施单位、内容、方法、经费、质控、信息管理、表格、总结分析、效果评价等）。在整个项目实施过程中所采取的组织管理、政策保障、工作亮点或创新都是为了完成项目期望值，不得任意改变目标和项目的每一个过程，如高血管理目标数，体检的内容等。,三、目标

3、意识：项目目标就是指实施项目要达到的期望值（项目所要达到的成果或服务）。项目实施的过程就是一种追求预定目标的过程，所以说项目目标是很清楚的，是必须实现的，项目目标包括很多个可测量项目成功的标准，如实现高血压管理数这个总目标以外，还有建档、65岁以上高血压患者的体检、辅助检查、4次随访等过程，如果说任何1个过程没有开展完成任务，项目期望值（目标）也就没有达到。,四、市级2011年的主要工作 1、保障性文件：针对我市实际出台玉溪市慢性病管理实施意见，以 2011191号文件下发县区和相关实施单位，规范了包括卫生局在内的各级各类医疗机构慢性病防治管理职责、任务、内容、标准和方法。制定了玉溪市慢性病管

4、理实施资金与任务指标量化标准，使各级任务指标明确，经费清晰。编制印刷了玉溪市慢性病与老年保健管理手册，指导村和社区进行慢性病随访管理。 2、培训：382人次 3、督导考核：8县1区。216.4分（211.56）。,四、2012年的任务指标,在省未下达任务指标之前，按2011年市级下达的任务指标、内容、方法进行管理，每个月开展信息收集整理上报。,2011年65岁以上老年人任务经费核定,（1）项目目标：2011年市级下达各县区65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神疾病的目标任务很清楚，每个总目标都包涵了多个子目标，每个子目标的费用、时间、进度、技术和质量要求都很具体，实施单位不得任意改动。（2

5、011年各县区对市所下达目标数都有不同程度更改，如全市65岁以上老年人目标数9万，完成17万；县门县65岁以上老年人目标值的确定：按常住人口总数0.078 0.5。总人口179600人，65岁以上老年人总数14008人，管理50%，7004人，完成管理18000人，要求：2012年在慢病工作中必须确保总目标和子目标完成值在正 、5-10%，如果偏离值大，报表管理员要及时进行查对，如果纠正不了要客观作出说明。,六、2011年存在问题与2012年要求：,（2）项目年度计划：考核发现2011年各县区在65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神疾病的管理过程中，基本没有根据目标需求，按照计划制定的基本

6、原则，结合当地卫生机构布局、人员、经费、任务指标等项目过程制定切实可行的工作计划，所实施的工作意见或工作计划基本是复制品。基本没有结合实际把上级下达的总目标和子目标具体化，标准化，没有做到计划越往下越具体，越具有可操作性的原则。要求：各级项目实施单位在2012年慢性病工作中，必须根据总目标和子目标的要求，结合实际、整合利用现有卫生资源（疾控与医疗与卫生院与卫生所），减少偏差，制定切实可行工作计划，使项目全过程按预期目标有计划的运行。,（3）理顺工作关系 公共卫生均等化慢性病管理项目必须在当地政府和卫生主管部门的领导重视下，由疾控中心、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、医疗机构、村卫生所等有机组合

7、，共同承担，缺一不可系统工程。2011年在公共卫生均等化慢性病管理工作中，县疾控中心的项目管理、质量控制和信息管理优势没有充分发挥出来，多数县医疗机构没有参与。要求：2012年县卫生行政主管部门要根据目标任务特点，结合卫生机构情况，明确单位工作职责，充分发挥不同单位的专长，特别是要充分发挥疾控中心的组织管理、信息管理、技术指导、和质量控制作用，借助有承担能力的医疗单位完成辅助检查。,2012年易门慢病培训.doc,七、公共卫生服务均等化慢性病重点与共同点,（4）项目表格 考核发现2011年多数县区在65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神疾病的管理过程中，大部份的管理档案表格有缺少1-2种，

8、极不符合项目管理要求，把管理档案复杂化。,居民健康档案的表格：居民健康档案封面+个人基本信息表+健康体检表+其他医疗机构服务记录表（接诊记录表+会诊记录表+双向转诊单+双向转诊（转出）单+双向转诊（回转）单+居民健康档案信息卡填表基本要求）+老年人生活自理能力评估表） 高血压患者表：个人基本信息表+健康体检表+其他医疗机构服务记录表+高血压患者随访服务记录 2型糖尿病：个人基本信息表+健康体检表+其他医疗机构服务记录表+2型糖尿病患者随访服务记录表 重性精神：个人基本信息表+健康体检表+其他医疗机构服务记录表+重性精神疾病患者个人信息补充表+重性精神疾病患者随访服务记录表,要求：全市在2012

9、年慢病实施工作中，必须按云卫发2011427号文件统一规范档案表格。 建议：以居民健康档案表为基础增加高血压、糖尿病和重性精神疾病的页面 。,（5）质量控制,在2011年各县区65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神疾病的管理过程中，由于没有制定切实可行的工作计划，淡化了项目的细节管理，对实施项目过程中出现的偏差没有进行及时有效控制，导致预期目标和过程出现了偏差较大甚至部份内容没有开展，如辅助检查或实验室检查基本未开展，随访不落实、质量不高。 要求：全市在2012年慢病实施工作中，要认真做好质控工作计划，做到目标明确、任务具体，时间保障、方法可行、整改及时，效果显著。县、乡（镇）每季度对村级

10、和管理对象进行1次专项督导，发现问题及时整改。,（6）辅助检查,全市在2012年慢病实施工作中测量血压、量身高、称体重等基本体格检查已全面开展，体检表和随访表填写比较完整，但是辅助检查和实验室检查大多数县未开展工作。建议：县、乡（镇）各级在制定工作计划时，必须按照云卫发2011427号文件进一步明确辅助检查和实验室检查内容。要求：认真分析当前工作条件，对不能独立承担任务的乡镇，要引入其他医疗机构的资源（人、物、技术），有计划的开展完成辅助检查和实验室检查的各项任务指标。,（7）信息报告,全市在2011年慢病实施工作中信息报告基本不顺畅，部份数据不严谨，错项、逻辑错误较多，目标数任意扩大。要求：

11、根据市玉卫发2011495号文件精神进一步理顺规范信息报告系统，县、乡、村及其他医疗机构对所报出的数据认真核查，按时上报，对上报数据有逻辑性错误，偏离目标值较大的数据一律返回重新填报。,报表程序：,村卫生所 社区服务站,乡镇卫生院 社区服务中心,县疾控中心（其他医疗机构）,县卫生局 市疾控中心,市卫生局,省卫生厅,从2011年10月1日起，于次月7日前将公共卫生均等化慢性病管理报表通过电子邮件报市疾控中心慢性病科，市疾控中心慢性病科9日报市卫生局，市卫生局10日报省卫生厅。,七、管理手册使用要求,一、要求： 1、被管理对象1人1册。 2、时限为20112013年。 3、每季度随访1次，认真填写随访表，随访人必 须签名。 4、每年对被随访管理对象作出简要客观的评介。 5、每季度对所随访人数逐级上报1次。 6、督导时以乡或村为单位抽取不少于5人进行面 对面查阅管理手册，核实管理指导记录。 7、被抽查到的管理对象没有手册或有手册无随访 管理指导记录视为没有随访管理，随访管理率=随 访数/抽查数。 二、用途： 1、村级随访质量评价。 2、病人及家属的健康生活方式指导和管理疾病的干预。 3、乡村两级管理培训。 4、各级人员督导。 5、规范管理参数。,疟疾项目工作要求：,（一）、全球基金：全球基金项目工作6月30日结速，到目前为