心脏瓣膜病 (3)

1、心脏瓣膜病 valvular heart disease,济宁医学院附属医院 心内监护室 崔英华 jyfycyh,.,2,教学目的,掌握瓣膜病的临床表现、诊断依据、并发症和治疗原则； 熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断及手术适应证； 了解心脏瓣膜病在我国的流行病学、检查方法及治疗上的新进展。,.,3,.,4,心脏瓣膜 平面示意图,.,5,心脏血流动力学示意图,.,6,概 述,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,.,7,心脏瓣膜病（valvu

2、lar heart disease）概述,瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则可防止血液反流 瓣膜狭窄-心腔压力负荷增加 瓣膜关闭不全-心腔容量负荷增加,.,8,概 述,瓣膜受累情况： 最常受累为二尖瓣，约占70； 二尖瓣+主动脉瓣，占2030； 单纯主动脉瓣病变为2一5； 三尖瓣和肺动脉瓣，少见。,.,9,.,10,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis, MS,.,11,CASE 1,男性，44岁，农民。 胸闷、心悸2月，加重1周。,.,12,CASE 1,2月前始于活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼吸困难，伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加重，近10天症状明显加重，稍事活动即出现胸

3、闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂来院求诊。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。近3月有游走性大关节红肿热痛。,.,13,印 象？,胸闷、呼吸困难： 肺源性 心源性 其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病 与活动相关，可能 肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等 阵发性夜间呼吸困难 心源性？ 心力衰竭？,.,14,心悸原因 心脏搏动增强 心律失常 心脏神经症 阵发性发作 心律失常可能性大 游走性大关节红肿热痛 风湿性关节炎,.,15,总 体 印 象,心源性疾病： 心衰、心律失常 风湿性关节炎 互相关系？,.,16,体 格 检 查,P110次/分 R18次/分 P110/70mmHg 半卧体位

4、，_面容，颈静脉充盈，双下肺可闻及_音。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm。心界_。HR119次/分，律 ，S1_，心尖区闻及3/6级_杂音，不传导，P2亢进。脉_。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻度水肿,舒张期隆隆样,小水泡,短拙,不大呈梨形,绝对不齐,强弱不等,二尖瓣,.,17,辅助检查,胸片,.,18,心 电 图,.,19,第二天心电图,.,20,讨论以下问题,患者阳性体征有哪些？ 初步诊断是什么？ 心尖部舒张期隆隆样杂音还可见于哪些情况？ 该疾病有哪些危害？ 如何治疗？,.,21,最常见原因：风湿热 男/女 1：2,风湿热,MS Etiology,女性患者占2/3,95%,5%

5、,.,22,荚膜：透明质酸酶,细胞壁：M蛋白、M相关蛋白,N-乙酰葡糖胺,细胞膜：蛋白、脂质、糖,关节,心肌,心内膜,下丘脑/尾核,心肌,A组链球菌,链球菌感染后体内产生的抗链球菌抗体与抗原形成循环免疫复合物，沉积于人体心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变 相同的抗原性，产生免疫交叉反应,链球菌感染诱导的异常免疫反应,.,23,环形红斑（箭头处）,.,24,皮下小结（标示处）,.,25,1992年修订的Jones诊断标准,主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 多发性关节炎 关节痛 咽拭子培养阳性 舞蹈病 血沉增快 快速链球菌抗原试验阳性 皮下结节 CRP阳性 抗链球菌的抗体滴度增

6、高 环形红斑 P-R间期延长, 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。 主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。,.,26,Jones 标准的例外 有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一 的应考虑风湿热:,排除其他原因的舞蹈病; 无其他原因可解释的隐匿性心脏炎; 以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或 几个次要表现时提示风湿热复发。,.,27,风湿热,瓣膜交界处粘连 (30%) 瓣膜游离缘粘连 (15%) 腱索粘连 (10%) 以上部位复合病变 (45%),MS Pathology,.,28,Normal,MS,

7、.,29,MS Pathophysilogy,正常成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c,轻度二尖瓣狭窄,中度二尖瓣狭窄,重度二尖瓣狭窄,1.5-2.0 c,1.0-1.5 c,50岁、明显反流、瓣叶冗长增厚、 左心室左心房增大者预后较差,手术治疗：明显改善症状与预后,急性MR ： 不及时手术死亡率极高,.,96,主动脉瓣狭窄 Aortic stenosis,.,97,CASE 3,贾某某，男，59岁，工人。 发作性胸骨后不适伴头晕1年余，再发2天。,.,98,CASE 3,患者于1年余前开始出现发作性胸骨后不适，呈烧灼感，伴有头晕、眼黑，多于快走、上坡、重体力活动时发作，持续1-2分钟左右，经

8、休息后可缓解，症状发作时不伴有心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，无晕厥、肢体活动不灵等，起初未重视。 约2天前患者上山过程中再发胸骨后烧灼样不适，并放射至咽喉部出现烧灼感，且伴有头晕、眼黑，随即晕倒，当时意识清醒，持续2分钟左右症状缓解。今为求进一步诊疗特来我院。,.,99,既往史：否认高血压病、糖尿病病史。 吸烟：20余支/日30余年，已戒烟1年余。 饮酒：100-150mL/日30余年。,.,100,CASE 3,查体：T36.7 P74次/分 R18次/分 BP126/92mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，律齐，心音可，胸骨右缘第二肋间可

9、闻及III/6级收缩期杂音，向颈部传导，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,.,101,肝功、肾功、血脂、血糖、电解质、心肌酶无明显异常。 胸片无明显异常。 心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损。 冠脉造影结果示：LAD直接开于左窦，开口可见偏心斑块，管腔狭窄30-40；LCX开口于右窦，未见明显狭窄及阻塞；RCA较小，管腔不规则。,辅助检查,.,102,讨论以下问题,患者阳性体征有哪些？ 初步诊断是什么？ 主动脉瓣区收缩期杂音还可见于哪些情况？ 该疾病有哪些危害？ 如何治疗？,.,103,病因病理Etiology and Pathology,风心病：无单纯的风湿性主动脉瓣狭

10、窄,先天性畸形：最常见为二叶瓣畸形,退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄,65岁以下成人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因2 65岁以上老人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因3,提示,.,104,主动脉瓣,.,105,先天性二叶瓣畸形,.,106,主动脉瓣钙化,.,107,血流动力学,发生发展过程,心肌代偿过程,正常瓣口3cm2,失代偿时1cm2,.,108,.,109,病理生理Pathophysilogy,正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著,1.5cm21.0cm2：轻度狭窄 1.0cm20.75cm2：中度狭窄 瓣口 0.75cm2：重度狭窄,主要代偿方式： 左室壁进行性、向心

11、性肥厚,.,110,临床表现 Clinical manifestations,Symptoms,典型主动脉瓣狭窄三联征：,呼吸困难（dyspnea） 90% 心绞痛（angina pectoris） 60% 晕厥（syncope） 30%,.,111,临床表现 Clinical manifestations,Symptoms,严重主动脉狭窄引起心肌缺血（angina pectoris）的机制: 左心室壁增厚 左室收缩压升高和射血时间延长,增加心肌耗氧 左心室肥厚,心肌毛细血管密度相对减少 舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉 左心室舒张末期压升高致舒张期主动脉-左心室压差降低,冠状动脉灌

12、注压降低,.,112,临床表现 Clinical manifestations,Symptoms,晕厥（syncope）机制 运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相应增加 运动停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降 运动使心肌缺血加重，导致心肌收缩力突然减弱，引起心排血量下降 运动时可出现各种心律失常，导致心排血量的突然减少,.,113,Signs,望诊：心尖搏动有力 触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤 叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大 听诊：胸骨右缘2、3肋间收缩期喷射 性、粗糙、吹风样杂音，向颈部传导 迟脉：（pulse tardus） 动脉脉搏上升缓慢、细小而持续,临床表现 Cli

13、nical manifestations,.,114,实验室检查laboratory examination,胸部X线：正常 心电图：（左心室肥厚及继发ST-T改变、心律失常） 超声心动图 左心室造影,主要确诊手段,.,115,.,116,主动脉瓣狭窄超声心动图检查,M型：缺乏敏感性及特异性,二维：确定瓣叶数目、大小、厚度、活动度,连续多普勒：,计算跨瓣压差和瓣口面积,.,117,主动脉瓣增厚、开放受限,二维超 声,.,118,主动脉瓣狭窄左室高电压,心电图表现,左心室肥厚伴有劳损,.,119,诊断, 典型杂音+超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄

14、65岁：退行性老年钙化性病变,.,120,鉴别诊断,先天性主动瓣上狭窄:左锁骨下杂音最响,向胸骨右上缘和右颈动脉传导,喷射音少见. 先天性主动瓣下狭窄:常合并轻度主动脉瓣关闭不全,无喷射音. 梗阻性肥厚型心肌病:胸骨左缘最响,不向颈部传导,有快速上升的重搏脉.,与其他引起左心室流出道梗阻疾病鉴别,.,121,心律失常:10% 心脏性猝死:1-3% 感染性心内膜炎:不常见 体循环栓塞：少见 心力衰竭 胃肠道出血：多见于老年瓣膜钙化者,并发症,.,122,治疗management,内科治疗 mandical treatment,目的：缓解症状、观察进展、择期手术,措施：,预防感染性心内膜炎 无症状

15、定期复查 心房颤动尽可能复律 心绞痛小量应用硝酸酯类 心力衰竭：,限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂,.,123,治疗management,外科及介入治疗,外科手术Surgical Treatment,人工瓣膜置换术：成人钙化型 瓣膜整型术：儿童、青年非钙化型,临床应用范围局限,经皮球囊主动脉瓣成形术,.,124,预后,可多年无症状， 出现症状后的平均寿命仅3年 晕厥后为3年，心绞痛为5年 心力衰竭90mmHg者应用降压药物 3. 无症状者限制体力活动，定期随访 4. 积极纠正心房颤动和治疗心律失常 5. 心力衰竭：限盐、利尿、ACEI、洋地黄 6.心绞痛 可用硝酸酯类药物

16、 7.如有感染及早积极控制感染 8.梅毒性主动脉炎：青霉素治疗,.,151,治疗,外科治疗：根本措施,人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行,慢性者,.,152,外科治疗,瓣膜置换术,.,153,预后,急性者 不及时手术，常死于左心衰竭,慢性重症者 5年存活率75% 10年存活率50% 症状出现后病情迅速恶化 心绞痛者5年内死亡50% 严重左心衰竭者2年内死亡50%,手术治疗：明显改善症状与预后,.,154,四种瓣膜病特征对比,.,155,四种瓣膜病特征对比,.,156,感染性心内膜炎 infective endocarditis,.,157,157,CASE 4,患者，男，57岁，

17、BMI 22.86kg/m2 。 主诉：间断发热20余天。,.,158,现病史,患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温最高达38，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感冒清热颗粒”后上述症状好转。 患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达38，遂来我院门诊，查血常规示：白细胞 11.76109/L，中性粒细胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。,158,.,159,159,既往史,于2004年因主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术，目前应用“华法林”（3mg，qd）抗凝治疗。 否认乙肝病史及其密切接触史，否认结核病史及

18、其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。,.,160,160,生命体征和辅助检查,体温(T)36.7 ，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。 血常规：白细胞 11.76109/L，中性粒细胞百分比76.9%； 血钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。 凝血酶原时间32S，D二聚体257ng/mlDDU。,.,161,161,入院第2天： 查体：患者双手指甲有线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细血管。 心脏彩超：左室壁运

19、动普遍轻度减弱，左房、左室增大，室间隔增厚，追问病史有先天性二尖瓣关闭不全，考虑与血流由左室返流左房相关。,.,162,讨论以下问题,患者初步诊断是什么？ 病因及发病机制有哪些？ 该疾病有哪些临床表现？ 该病有哪些危害？ 明确诊断还需进行哪些相关检查？ 诊断标准有哪些？ 该疾病如何治疗？,.,163,Infective endocarditis （IE）,概念：,微生物 microbe,心内膜 endocardium,赘生物 vegetation,.,164,.,165,Infective endocarditis （IE）,分类：,.,166,Infective endocarditis （

20、IE）,自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,.,167,病 因 etiology,链球菌 65% 亚急性草绿色 葡萄球菌 25% 急 性金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。,.,168,链球菌,葡萄球菌,.,169,病理机制（亚急性）： 一、血流动力学,赘生物形成,.,170,病理机制（亚急性）：,二、NBTE（非细菌性心内膜炎）

21、：内皮 受损胶原暴露血小板聚集血小 板沉积非细菌赘生物形成 三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血 四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。,.,171,病理 pathogenesis and pathology:,心内感染(赘生物的形成，导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂致瓣膜关闭不全）和局部扩散（致瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂和化脓性心包炎） 赘生物碎片脱落致栓塞（组织器官梗死、动脉管壁坏死） 血源性播散（菌血症的存在） 免疫系统激活引起 （脾大、肾小球肾炎、关节炎）,.,172,IE,赘生物,.,173,正常主动脉瓣,IE主动脉瓣,赘生物,.,174,临床表现clinical manif

22、estations:,发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。 心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害,.,175,临床表现clinical manifestations:,三、,.,176,瘀点 petechiae,指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage,.,177,.,178,Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑,.,179,临床表现clinical manifestations:,动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞 非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia

23、3 杵状指/趾,.,180,并发症complication,一、,.,181,并发症complication,二、细菌性动脉瘤 脑、内脏、 四肢,近端主动脉,.,182,并发症complication,三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统,.,183,并发症complication,四、神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎,.,184,并发症complication,五、肾脏 1、肾动脉栓塞， 肾梗死 2、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 3、肾脓肿,.,185,实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tes

24、ts,常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血 免疫学 丙球20%、免疫复合物80% 类风湿因子50% 补体,.,186,血培养Bloocl Cullure 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即开 始治疗 已用抗生素：停药27日采血治疗； 急性：入院即采血3次，之后马上治疗。,.,187,血培养,.,188,心电图electrocardiography 急性心肌梗死 传导异常,.,189,五.心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%75% 经食道 95% 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液,.,190,二尖瓣前

25、叶赘生物,.,191,.,192,.,193,IE 经食管超声心动图,赘生物,.,194,Duke诊断标准,主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,诊断与鉴别诊断,.,195,次要诊断标准：,基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准,.,196,鉴别诊断,急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和

26、革兰氏阴性杆菌败血症 亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等,.,197,系统性红斑狼疮,急性风湿热,.,198,IE,Management,内科治疗,外科治疗,抗微生物药物应用,人工瓣膜置换+赘生物清除,.,199,治疗treatment,一、抗微生物药物治疗原则： 早期应用 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时，据药敏结果,.,200,感染性心内膜炎的治疗,（一）,.,201,感染性心内膜炎的治疗,.青霉素敏感 草绿色链球菌 牛链球菌 肺炎球菌,已知结果,青霉素敏感者对策 青霉素: 400万u q6h 头孢曲松: 2g iv q12h,（二）,.,202,感染性心内膜炎的治疗,2.青霉素不确定 草绿色链球菌 牛链球菌 肺炎球菌,已知结果,青霉素不确定对策 青霉素: 400万u q4h 庆大霉素: 160240mg,（二）,.,203,感染性心内膜炎的治疗,3.青霉素耐药 厌氧链球菌 粪链球菌 微