血气分析临床基础.ppt

1、,血气分析POCT解决方案 血气分析前影响因素,a,患者应安静，体位舒适，不紧张 活动患者应在采血前休息15分钟 需要时使用局部镇静剂,1) 刘宏血气分析前的准备M北京：卫生部临床检验中心，2000:5.,1,血气分析POCT解决方案 样本采集阶段,a,多种药物对血气分析仪以及测定参数有影响 含脂肪乳剂的血样本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器 临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖体内真实的酸碱紊乱。,因此，应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12小时后，血浆中已不存在乳糜后再送检，且必须注明药物和输注结束时间

2、,因此，采血应在病人用药前30分钟进行,* 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,血气分析POCT解决方案 样本采集阶段,a,患者体温会影响pH、PaCO2 、PaO2 的测定值。 患者体温高于37，每增加1，PaO2 将增加7.2%， PaCO2 增加4.4%，pH降低0.015; 体温低于37时，对pH和PaCO2 影响不明显，而对PaO2影响较显著，体温每降低1，PaO2 将降低7.2% 必须记录注明患者的实际体温 仪器会进行“温度校正”，保证测定结果的准确性,血气分析POCT解决方案 样本采集阶段,a,吸氧及吸氧浓度对PaO2有直接的影响

3、吸氧浓度及呼吸状态的改变均会引起血气相关参数的改变。检测时如果不输入吸氧浓度则分析仪会默认氧浓度为21%，有时会影响某些计算参数的输出。,病人吸氧时采血，要记录给氧浓度,如患者情况允许，应停止吸氧30 min 当改变吸氧浓度时，要经过15 min以上的稳定时间再采血 机械通气病人取血前30 min呼吸机设置应保持不变,* 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,* 李翠萍.血气分析标本采集及误差控制.山西医科大学学报，1998，29（增刊）:110-111.,血气分析POCT解决方案 样本采集阶段,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,K+

4、,K+,K+,K+,K+,K+,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,血液标本中的电解质,?,受影响结果,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,肝素钠,血气分析常用抗凝剂是肝素 肝素锂已经逐步取代肝素钠,血气分析POCT解决方案 样本抗凝阶段,a,如果使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释 这可能对测量值产生影响,血气分析POCT解决方案 样本抗凝阶段,a,血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低 pCO2, 葡萄糖 和 tHb随整个样本稀释程度线性降低 pH 和pO2 基本不受稀释的影响 pH: CO2和

5、碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低） (1, 2) pO2: 只有2%的O2物理溶解于血浆 分数或%形式的氧合参数不受影响 1) Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gas analysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2) Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too muc

6、h heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,血气分析POCT解决方案 样本抗凝阶段,a,离子肝素是阴性的，因此肝素结合血中所有种类的正离子，例如Ca2+, K+ 和 Na+ 离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质 这样，导致最终结果偏低 这种结合作用及其产生的错误结果以Ca2+ 较大3，（钙离子是2价阳离子，更易与肝素结合） 3) Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced

7、heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.,血气分析POCT解决方案 样本抗凝阶段,a,抗凝剂喷涂在管壁上优于制成干片 管壁喷涂的情况下“管壁面积/管体容积”越大越好，因此管壁越细越好 综合以上，使用管壁预涂抗凝剂的毛细管采血能更好的对血液抗凝,血气分析POCT解决方案 样本抗凝阶段,a,肝素锂肝素钠共用优于肝素钠 固体肝素 ，避免因液体肝素对样本的稀释 电解质平衡化肝素

8、，使固体肝素为中性，避免和阳离子结合 采用管壁预涂抗凝剂的毛细管,血气分析POCT解决方案 样本抗凝阶段,a,动脉血是出心血，有着最真实的内环境； 静脉血是回心血，受到输液等干预行为的干扰较大，并且四肢不同位置的血液内环境也不同；,血气分析POCT解决方案 样本操作阶段,a,当进行动脉穿刺时，避免与静脉血混合很重要 这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉 即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pO2和sO2,静脉,动脉,pO2 = 40 mmHg,sO2 = 76 %,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 98 %,血气分析POCT解决方案 样本操作阶段,a,选择

9、合适的动脉,足背动脉,肱动脉,股动脉,桡动脉,首选桡动脉： 易固定，便于操作 经过二次氧合的动脉血管通路,股动脉： 易固定，操作复杂 解剖位置较深，易造成感染,肱动脉： 不好固定，滚滑 不好操作,标准化的动脉采血流程,血气分析POCT解决方案 样本操作阶段,a,动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释 推荐排出量相当于导管死腔体积3-6倍,血气分析POCT解决方案 样本操作阶段,采血后注射器内可见气泡会影响PO2 、 PCO2值,排除完气泡，针头插 入橡皮塞隔绝空气,抽取样本后，气 泡应尽早排除,血气分析POCT解决方案 样本操作阶段,a,充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和

10、针管里的肝素抗凝剂充分混合 来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合 切忌混匀动作过猛造成红细胞破 坏导致离子检测异常,血气分析POCT解决方案 样本操作阶段,a,再次充分混匀样本血液样本一旦放置，会自动分层，如不进行充分混匀，将对血红蛋白的结果造成很大影响 上机前排出注射器顶端的几滴血因其经常凝集，不能代表患者的真实情况,血气分析POCT解决方案 样本操作阶段,aHospPoC Marketing 2009 page 19 2009 Roche,血液含有会呼吸的活细胞，主要是白细胞和网状红细胞，消耗O2并产生CO2 很显然，与白细胞相比，成熟的红细胞的代谢活性几乎可以忽略

11、不计 因此，如果白细胞偏高，则要重视检测结果（主要是PO2 ）,Bageant R.A. Variation in arterial blood gas measurements due to sampling techniques; Respiratory Care Vol.20 No.6.565-570,1975 Biswas C.K., et.al Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay estimation. Br. Med. J. 284:923-27,1982,血气分析POCT解决方案 样本操作阶

12、段,a,标准化的动脉采血流程,立即进行分析，如15min需冰浴。,由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下少于10分钟 如样本需储存超过10分钟，应冷却(0-4 C) 来降低新陈代谢 （在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中）,储存时间尽可能短 - 室温下最长10分钟 - 0-4 下最长30分钟（冰水或其他合适的冷却剂） - 估计高pO2值的样本应立即分析,血气分析POCT解决方案 样本操作阶段,a,内容简介,公司介绍 血气分析POCT解决方案 血气分析前样本采集抗凝处理 血气分析中仪器的质控和定标 血气分析后血气报告的正确解读,a,精确的血气分析仪是必须的 电极灵敏度高 仪器

13、稳定 试剂、耗材高标准 合理、科学的质控 仪器平时要注意维护保养,血气分析POCT解决方案 质控和定标,a,血气分析POCT解决方案 质控和定标,a,定标的作用,a,定标不能和质控混用,a,定标不能和质控混用,a,首先，由于动静脉血的差异以及全血和血浆的差异，二者必然会有少量的差别，常常是生化仪的结果会更高。然而若操作有溶血等因素存在的时候，也可能血气测得值会更高。 其次，更重要的原因是方法学的差异，血气是直接离子电极法，检测的是血浆中水相电解质浓度（分母仅包含水的体积），而生化仪器是间接离子电极法，检测的血浆整体的电解质浓度（分母不仅包含水的体积，还包含蛋白质，脂质等固体成分的体积），二者之

14、间通过公式进行了校正，所以正常情况下二者不会有差异，而如果患者的蛋白或者血脂水平过高或者过低，则按照正常人标准建立的公式不再适用，就会造成二者之间的偏差。 因此，当患者血液中蛋白或者脂质成分比例减低的时候（比如：低蛋白血症），血气测得的电解质会比生化仪器测得的更低；而相反的时候（比如：高脂血症），血气测得的电解质会比生化仪器测得的更高。而电解质相对于水相的浓度比受蛋白或脂质比例影响的整体浓度更能准确反映人体的生理机能，所以当蛋白质或者脂质成分异常的时候，实际上血气的结果更有意义。,血气分析仪和生化仪器之间检测电解质有何差别,a,内容简介,公司介绍 血气分析POCT解决方案 血气分析前样本采集抗

15、凝处理 血气分析中仪器的质控和定标 血气分析后血气报告的正确解读,a,血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。 血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。,血气分析POCT解决方案cobas b 123 血气分析的基本概念,a,1低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症。 许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征（MODS）、中毒等各种危重病，以及手术麻醉等。 2在危重病救治过程中，酸碱失衡也是继低氧血症之

16、后较常见的临床并发症。 动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。,血气分析POCT解决方案 血气分析的临床应用,a,（1）pO2PaO2、PO2（动脉血氧分压） 是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。 正常值：波动范围较大，与年龄有关，一般为80100mmHg。 临床意义：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时，pO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当pO260mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。 （2）O2SATSaO2、SO2（动脉血氧饱和度） 是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。 正常值：

17、90100%。 临床意义：O2SAT仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与pO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然O2SAT正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。,血气分析POCT解决方案 氧合状况指标,a,主要根据pO2和O2SAT来判断。 一般来讲，pO260mmHg时，才会使O2SAT及O2CT显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。 1. 轻度低氧血症：50mmHgpO260mmHg，80%O2SAT90%； 2. 中度低氧血症：40mmHgpO250mmHg，60%O2SAT80%；

18、 3. 重度低氧血症：pO240mmHg，O2SAT60%。,血气分析POCT解决方案 低氧血症判断标准,a,（1）pH（动脉血酸碱度） 是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。 正常值：7.357.45，平均7.40。 临床意义：pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况，7.45为碱血症，7.35为酸血症。但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。 （2）pCO2PaCO2（动脉血二氧化碳分压） 是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。 正常值：354

19、5mmHg，平均40mmHg。 临床意义；pCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。一般情况下，45mmHg是呼吸性酸中毒，而35mmHg是呼吸性碱中毒。 （3）HCO3std和HCO3actSB和AB（动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐） HCO3std是指隔绝空气的全血标本在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆HCO3含量；而HCO3act是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆HCO3含量。正常情况下两者是相等的。（standard：标准；actual：实际的） 正常值：2227mmol/L，平均24mmol/L。 临床意义

20、：HCO3std和HCO3act均代表体内HCO3含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，碱中毒时增加。两者的区别在于HCO3std不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO3的储备量，不能反映体内HCO3的真实含量。而HCO3act受呼吸因素影响，反映体内HCO3的真实含量。,血气分析POCT解决方案cobas b 123 酸碱平衡指标,a,（4）ctCO2T-CO2（动脉血二氧化碳总量） 是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。 正常值：2432mmol/L ,平均28mmol/L。 临床意义：ctCO2也是重要的碱性指标，主要代表HCO3的含

21、量，24mmol/L时提示酸中毒，而32mmol/L时提示碱中毒。 （5）BE(B)和BE(ecf)ABE和BE（动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余） BE(B)是指在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BE(ecf)是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。 正常值：3+3mmol/L。 临床意义：BE(B)和BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明

22、血液中碱过剩，用正值表示，+3mmol/L提示代谢性碱中毒。,血气分析POCT解决方案cobas b 123 酸碱平衡指标,a,1呼吸性的酸碱失衡 主要根据pCO2和pH进行判断。 （1） pCO2：增高45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少35mmHg，提示呼吸性碱中毒。 （2） pH：与pCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。 pCO2增高45mmHg 时： 7.35pH7.45 代偿性呼吸性酸中毒 pH7.35 失代偿性呼吸性酸中毒 pCO2减少35mmHg 时： 7.35pH7.45 代偿性呼吸性碱中毒 pH7.45 失代偿性呼吸性碱中毒,血气分析POCT解决方案cobas b 123

23、 酸碱失衡判断标准,a,2代谢性酸碱失衡 需要如pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、HCO3act（相当于教材上的HCO3）、BE(ecf)（相当于教材上的BE）三项指标最重要。 （1） HCO3act与BE(ecf)：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。 减低（HCO3act22mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性酸中毒。 增高（HCO3act27mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性碱中毒。 （2） pH：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是

24、否失代偿。 代谢性酸中毒 7.35pH7.45 代偿性代谢性酸中毒 pH7.35 失代偿性代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 7.35pH7.45 代偿性代谢性碱中毒 pH7.45 失代偿性代谢性碱中毒 （3） HCO3act与HCO3std：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。BE(ecf)与BE(B)之差值意义类似。 当HCO3actHCO3std时，CO2潴留，提示代偿呼酸或代偿代碱。 当HCO3actHCO3std时，CO2排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。 当HCO3act=HCO3std，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中毒。 当HCO3a

25、ct=HCO3std，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中毒。 （4） ctCO2：与HCO3act的价值相同，协助判断代谢性酸碱失衡。 减低（ctCO224mmol/L），提示代谢性酸中毒。 增高（ctCO232mmol/L），提示代谢性碱中毒。,血气分析POCT解决方案cobas b 123 酸碱失衡判断标准,a,第一步：评估血气数值的内在一致性（H-pH） H+=24*pCO2/HCO3- 计算出来后查表得到pH值，与实测pH值进行对比； pH：7.00 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65

26、H+：100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22,血气分析POCT解决方案cobas b 123 六步法解读血气分析报告,a,第二步：根据pH在7.35下/上判断酸血/碱血； 第三步：根据pH与pCO2的高低方向判断是否呼吸或代谢紊乱； 酸中呼：pH低 pCO2高； 酸中代：pH低 pCO2低； 碱中呼：pH高 pCO2低； 碱中代：pH高 pCO2高； Siggard Anderson血气图的判断到此为止；,血气分析POCT解决方案cobas b 123 六步法解读血气分析报告,a,第四步：针对原发异常是否发生适当代偿（参照代偿分析）； 第五步：如果

27、存在代酸，计算AG； 第六步：如果存在AG升高，需要评估AG与HCO3-的关系；,血气分析POCT解决方案cobas b 123 六步法解读血气分析报告,a,HCO3-与pCO2：方向一致则只有一个脏器出现异常； 方向不同则代表两个脏器出现异常，发生了代偿； 呼碱：HCO3-=24+0.2(pO2-40)+-2.5；代偿极限15mmol； 急呼碱：HCO3-=24-2*(40-pCO2)/10+-2.5 慢呼碱：HCO3-=24-5*(40-pCO2)/10+-2.5 呼酸：HCO3-=24+0.35(pO2-40)+-5.58；代偿极限45mmol； 急呼酸：HCO3-=24+(pCO2-4

28、0)/10+-3 慢呼酸：HCO3-=24+3.5*(pCO2-40)/10+-3 代碱：pO2=40+0.9(HCO3- -24)+-5；代偿极限55mmHg； 代酸：pCO2=1.5*HCO3- +8+-2；代偿极限10mmHg；,血气分析POCT解决方案cobas b 123 六步法解读血气分析报告,56岁，男，入院时呼吸困难和发绀 进行血气分析,血气分析POCT解决方案cobas b 123 病例分析1,慢性呼吸性酸中毒（高碳酸血症）急性发作 胸部X-ray显示肺气肿和纤维化,a,由于怀疑肺部感染，开始采用抗生素治疗和经鼻补氧（1L/min） 由于慢性高碳酸血症，氧疗可能导致病情进一步

29、恶化，由于通气不足 氧疗后30分钟进行第二次动脉血气分析：,血气分析POCT解决方案cobas b 123 病例分析1,a,轻微改善,a,氧疗增加到2L/min 30分钟后第三次检测血气状况：,表明氧疗已经导致通气不足和急性高碳酸血症,血气分析POCT解决方案cobas b 123 病例分析1,a,氧流量重新降低到1 L/min 而后几个小时，动脉血气状况逐渐改善 入院后6个小时，患者血气状况变为：,血气分析POCT解决方案cobas b 123 病例分析1,a,需要正确地解读酸碱平衡状态 如果开始动脉血气状况的慢性部分被误判，患者会被给予更多的补氧，这可能导致严重的通气不足，甚至呼吸心跳骤停

30、,血气分析POCT解决方案cobas b 123 病例分析1,a,女，76岁，肺心病合并肾功能不全，尿少3天入院查血气及电解质,计算值： HCO3 26 mmol/L,血气分析POCT解决方案cobas b 123 病例分析2,a,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2465/26=60 pH 7.22 pH和H+数值一致 该血气结果正确,血气分析POCT解决方案cobas b 123 病例分析2,a,第二步:根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.22 45mmHg 呼吸性碱中毒：PaCO235mmHg 判断呼吸衰竭的类型(、型) 判断代谢性酸碱

31、失衡的代偿反应,PaCO2动脉血二氧化碳分压,电解质,a,什么是电解质？,Definition of Electrolytes,a,电解质在机体的作用,机体代谢活动需要离子参与 电解质可以维持水在机体的分布 电解质可以调节pH 电解质可以调节心脏和肌肉功能（K+, Ca2+）,a,Body Fluid Compartments and Distribution of Electrolytes,a,Potassium - Clinical Applications,a,阴离子间隙AG,阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数

32、相等 。 Na+K+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+K+-(Cl-+HCO3-) 正常范围：12-20mmol/l 用于判断不同类型的代谢性酸中毒以及二重 以上的酸碱平衡紊乱,Na,Cl,HCO3,AG,a,阴离子间隙AG AG=UA-UC=Na+-( HCO3- +Cl-) 意义：AG实质上是反映血浆中固定酸含量的指标，当HPO42-、SO42-和有机酸阴离子增加时，AG增大。因而AG可帮助区分代谢性酸中毒的类型和诊断混合型酸碱平衡紊乱。,GEM Premier 3000,生化项目 Glucose, Lactate, Urea,a,葡萄糖,筛查糖尿病 ICU重症患者严格血糖控制TGC 新生儿 TGC能够防止高血糖对脑的损伤,a,P=0.0009,P=0.026,BG110,110221mol/L（12