贵重药品审批制度表_第1页
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文档简介

1、昭化区人民医院贵重药品临床使用审批制度根据四川省卫生厅关于进一步加强贵重药品、高值药用耗材和医用设备采购使用管理工作的通知精神，切实减轻病人负担，坚持“合理用药，因病施治”的原则，各科室应严格控制贵重药品的使用，具体规定如下：1、经我院药事管理与药物治疗学委员会决定，凡最小零售单元包装单价在80元以上的或日使用价格达120元以上的药品均列为贵重药品范畴。2、我院贵重药品实行分级审批制度：如果临床需要使用贵重药品，由主管医师填写贵重药品临床使用审批表、患者贵重药品使用告知书，单价在200元内的药品应经所在科室主任签字同意后方可使用；单价在2002000元（含200元）的药品应经所在科室主任签字，

2、并报医务科、药剂科主任签字同意后方可使用；单价在2000元（含2000元）以上的药品应经所在科室主任、医务科主任、药剂科主任签字，并报所在分管院长同意后方可使用。3、主管医生凭贵重药品临床使用审批表开具医嘱，护士持贵重药品临床使用审批表到药房取药，并把贵重药品临床使用审批表留药房保存备查。4、特殊情况下病人急需贵重药品，护士可凭取药单直接到药房取药，事后补办手续交药房保存备查。5、本制度自2013年5月1日起执行。昭化区人民医院药事管理与药物治疗学委员会贵重药品高值耗材临床使用告知书患者姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据伤情/病情需

3、求，需要使用贵重药品高值耗材，我已知晓临床治疗使用的理由、治疗方案、可能出现一定的副作用或并发症以及可能需要个人承担费用情况；对医师的详细告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用和自己承担此种药品/耗料自费的费用。药品耗材通用名称剂 型（型号）规 格单价（元）数 量单位本告知一式二份，分发科室留存一份，病历留存一份。患者签字： 年 月 日患者家属签字： 与患者关系 年 月 日主管医师签字： 年 月 日贵重药品高值耗材临床使用审批表药品耗材通用名称剂 型（型号）规 格单价（元）数量单位使用目录医保农合目录外报销范围医保 农合 比例报销 自费患者姓名性 别男 女年龄 岁 月 日科别住院号(门诊号)主要诊断申请使用原因 申请医生： 年 月 日科主任意见签字：年 月 日医务科主任意见签字：年 月 日

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