急诊医学课件模板-066(共136)

1、急诊医学 课件模板-66,急诊医学：第45章 血液净化,第45章 血液净化：,在调节各种物质的排泄以维持正常血浓度方面，肾脏具有非凡的能力。当肾小球滤过率下降（低于50时BUN才升高，内生肌酐清除率在3040ml/min以下时将出现氮质血症）发生肾功能不全时就会损害这种排泄能力。有毒物质（不少是可透析的）在体内积聚，引起尿毒症的一系列临床表现。人们长久来一直在寻找尿毒症毒素，以更好了解尿毒症的病理生理特点，从而能给予相应的治疗对策。,急诊医学：第45章 血液净化,第45章 血液净化：,但迄今尚没有证明单一物质会引起尿毒症的全部症状，比较一致的认识是尿毒症毒素是由一组小分子、中分子及大分子量物质

2、在体内积聚构成（表451）。 表451 与尿毒症毒性有关的一些化合物 A。有机代谢产物尿素肌酐胍类化合物脂肪族胺类酚及芳香族胺类尿酸苯酸m-肌醇丁烯乙二醇B。肽及蛋白质递解产物中分子氨基酸微球蛋白C。,急诊医学：第45章 血液净化,第45章 血液净化：,酶肾素核糖核酸酶溶菌酶D。激素甲状旁腺素胰高血糖素生长激素降钙素利钠激素 血液净化技术主要目的是替代丧失功能的肾脏清除这些毒物。 血液净化技术主要用于治疗急、慢性肾功能衰竭的一种方法。按其所应用的原理、装置和技术的不同，又可分为血液透析、单纯体外超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和腹膜透析等。,急诊医学：第45章 血液净化,第45章

3、血液净化：,在这些血液净化技术治疗过程中不仅能在一定程度上清除积聚在病人体内的代谢废物或毒物，而且也能部分地矫正这些病人所呈现的水、电解质和酸碱失衡，以保持机体内环境的相对稳定性。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,血透是根据膜平衡原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子透过半透膜作跨膜移动，达到动态平衡。病人体内积累的小分子有害物质得到清除，人体所需的某些物质也可由透析液得到补充，所以血透能部分地代替正常肾脏功能，延长患者生命。 一、血透中溶质的跨膜移动扩散与对流 “扩散”是各种物质的分子或颗粒都呈无规律的热运动，称布朗运动。,急诊医学：第

4、一节 血液透析,第一节 血液透析：,这些物质可由高浓度向低浓度方向移动，逐渐达到两处浓度相等。“对流”是溶质随着溶剂（水）的跨膜移动而移动，它的移动速度要比扩散快得多。 为了提高扩散清除量，除改进膜的质量外，从流体动力学角度可采取以下措施以减少附着层厚度以减少阻抗，提高膜的通透性。提高透析液流量：达到一定值时可使阻抗减至零；改进膜的支持结构：如平板透析器中以金字塔形和圆锥状结构代替V型沟结构，不仅扩大了有效透析面积，而且使透析液形成涡流而减少阻抗；提高血流量：以减少血附着层的厚度来减少阻抗。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,二、水的清除滤出渗透与超滤 渗透是指依靠膜两侧的渗透压

5、差，使水向高渗压方向转移。超滤则是人为地加大膜一侧液面压力，使膜两侧有流动差（跨膜压），加速分子从加压侧向不加压侧作跨膜移动。故渗透滤过水量超滤水量渗透滤过水量。超滤水量与跨膜压成正比，故临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压，同时增加透析液的负压，以促进水的清除。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,一般说来，小分子物质主要是通过扩散清除，而水与中分子物质则是通过超滤来清除。 三、操作技术 （一）血管通路的建立 建立合适的血管通路为大部分血液净化疗法所必需。根据不同要求常用的方法有外瘘、内瘘和直接静（动）脉穿刺法。 （二）透析器的选择 多数选用空心纤维透析器及多层平板透析器。,急

6、诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,（三）透析液选择 急性肾功能衰竭病例，选用碳酸氢盐进行常规透析较好。优点为从代谢观点看是比较符合生理的治疗，对心血管功能稳定性较好，血压控制较好，减少透析中及两次透析间的症状；缺点为透析液制备比较麻烦，需要新的附加设备，花费较大。碳酸氢盐透析适用于透析前有严重代谢性酸中毒，老年或心血管不稳定者，肝功能不全，存在与肺功能不全有关的缺氧症时。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,（四）肝素化方法 除少数透析膜制成的透析器可不用肝素外，大多数血液净化治疗时都要应用肝素抗凝，以保证血液在体外循环过程中不发生凝固。通常有全身肝素化及局部肝素化两法

7、。北京协和医院通常采用全身肝素化法，透析开始时给首剂肝素0.50.8mg/kg，以后每小时追加68mg，最后1h不加，除非有出血倾向，一般不检测凝血时间。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,四、血液透析适应证 （一）急性肾功能衰竭 参看第44章。 （二）急性药物或毒物中毒 药物中毒用包裹活性碳行直接血液灌流是有效的。 1.治疗急性中毒的主要条件 毒物能够通过透析膜而被析出，即毒物应是小分子量，未与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀，未固定局限于某一部位；毒性作用时间不能太快，以致来不及准备透析；透析时间应争取在服毒后816h以内。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,2

8、.透析有效的中毒药物 镇痛剂：水杨酸盐、扑热息痛；酒精：乙醇、甲醇；镇静剂：巴比妥盐、导眠能、安宁、丙咪嗪；抗生素：青霉素、半合成青霉素、磺胺药、氯霉素、四环素、异烟肼；其他：地高辛、环磷酰胺、氨甲喋定。以上是可由透析去除的药物，但并不是说这些药物中毒时非得用透析治疗。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,上述任一种药物透析时因药进入透析液达不到有效的治疗浓度。 （三）其他 慢性肾功能衰竭；肝脏疾病，如肝硬化腹水；水电紊乱，顽固性心力衰竭浮肿，利用透析单纯超滤、序贯透析疗法或滤过法可收效。 五、血液透析相对禁忌证 医疗上的相对禁忌证有严重感染可引起播散；出血；严重心功不全；严重低血

9、压或休克。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,六、血液透析并发症 （一）技术故障 1.透析膜破裂 需换用新的透析器。 2.凝血 可以加大肝素用量，如遇机器故障停转，应及时排除。如停电需用手摇代替血泵。 3.透析液温度过高 立即停止透析，透析器内血液不能输回体内，病重者则需要输新鲜红细胞。 4.硬水综合征 应定期检查水软化的情况。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,硬水综合征是指因透析用水处理不当，在透析过程中引起以高钙和高镁血症为特征的急性透析并发症。可因透析用水未经软化，或因软化器过饱和而失效，或软化器控制监视部件故障而引起。可发生于透析开始后1h，透析中或透析后

10、常见恶心、呕吐，血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现头痛、嗜睡、肌无力或感觉异常或皮肤烧灼感等症状，严重可致死。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,上述症状发生后，立即检查透析用水质量和测定血钙、血镁，并立即停止血透，改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解，出现高钙危象宜用依地酸二钠治疗。 5.空气栓塞 强调预防，一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房，逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。,急诊医学：第一节

11、血液透析,第一节 血液透析：,6.发热 透析开始后立即出现者为管道污染；1h出现者为致热源反应，可给氟美松5mg静脉注射，异丙嗪25mg肌内注射。 7.出血 动脉外瘘管脱落，连接血路及穿刺针松脱，都可以产生出血。 8.透析液成分错误 不同的成分错误产生不同并发症，如高血钠症、溶血。 （二）临床急性并发症 1.失衡综合征 失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医原性症状的总称。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱

12、化剂的组成，血液pH的变化和HCO-3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快，等等都是促成失衡综合征的因素。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,Port等人提出如下症状分级标准。 轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。 中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。 重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。 这些症状可在短时间（30min）消失，也可持续2430h，也有死亡的报道。 2.透析性低血压 透析中出现显著血压下降以至休克，使透析不可能充分进行。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节 血液透析：,原因为透析器血液导管的填充量

13、太大，排水过多、过快，或透析膜破裂后漏血，使循环血量急剧减少；由于低钠透析液及尿素等溶质的清除，血浆渗透压下降，或低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压低；醋酸对心肌的抑制作用和扩张血管的作用；血管收缩力下降或反应性低下；透析器内残留消毒剂等等。 防治方法为选用适合于病人的低效率、小面积透析器，除水速度缓慢渐增，每天透析24h，逐渐延长每次透析时间，减少透析次数；采用体外超滤或序贯透析疗法，或应用透析液再循环方式进行透析；采用HF、HDF或BD高钠透析，包括钠梯度透析和细胞洗涤透析方法；血浆渗透压维持药的作用，防止血容量急剧减少，目前用安定，戍巴比妥制剂治疗痉挛。,急诊医学：第一节 血液透析,第一节

14、血液透析：,3.心律失常 主要是由于血清钾、钙的变化，其次是由于透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。在透析中特别是老年患者常出现心律紊乱。其防治措施为稍提高透析液钾的浓度，减少其变动，缓解、纠正酸中毒；防止急速除水招致低血压，对冠状动脉硬化症及有心肌损害的患者应特别注意；对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物；正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，出现心律紊乱时必须根据发生的原因及时准确地给予有效的处理。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,血液滤过（hemofiltration,HF）是血液净化的新技术。经过15年的临床实

15、践，证实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、治疗期间副反应和心血管状态稳定性、中分子物质清除等方面均优于血液透析。目前公认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,一、原理 血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200300ml/min（只占肾血流量的1/61/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量

16、，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%45%被滤过，滤过率达到6090ml/min（约为肾小球滤过率的1/23/4）。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。,急诊医学：第三节 血液滤

17、过,第三节 血液滤过：,血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100120ml/min。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。 二、血液滤过的装置 （一）滤器 基本结构和透析器一样，有平板型和空心纤维型，滤过膜是用高分子聚合材料制成的非对称膜，即由微孔基础结构所支持的超薄膜，膜上各孔

18、径大小和长度都相等，故血滤时溶质的清除率与其分子量无关。 滤过膜特点 由无毒无致热原，具有与血液生物相容性好的材料制成；截留分子量明确，使代谢产物（包括中分子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内；高滤过率；不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率；物理性能高度稳定。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,目前常用滤过膜见表45-4。 （二）置换液成分 血滤时由于大量的血浆被滤出，故必须补充一定置换液，其成分可因人因地而异（表45-5）。由于血滤清除小分子物质如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相当交换量才能达到治疗目的，但究竟每次需要多少，尚有争论。 表45-5 通常置换液

19、配方 成 分剂量（mmol/L）成 分剂量（mmol/L）Na+140150Mg2+0.51K+02乳酸钠4045Cl-104118醋酸钠3540Ca2+1.8752.125葡萄糖02g/L （三）交换量计算方法 1.标准固定量 每周3次，每次20L，可达到治疗目的。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,2.尿素动力学计算法 此法可使蛋白质摄入量不同患者的尿素氮在每次治疗前维持理想水平，其计算法为： 每周交换量（L）=每日蛋白质摄入量（g）0.1270.7（g/L） 0.12为摄入每克蛋白质代谢所产生的尿素氮克数，7为每周天数，0.7为滤过液中平均尿素氮浓度。 3.体重计算法 Ba

20、ddrmns等提出一个公式，要把尿素氮浓度降低一半，每次治疗量为： V1/2=0.47BW-3.03 4.残余肾功能计算法 使患者总的清除率维持在5ml/min以上，因为1ml的置换液等于1ml滤过液的尿素清除率，如果患者残余肾功能是0，那么每天需要7.2L的置换量才能维持患者的清除率在5ml/min。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,5ml/min6024=7200ml/d=7.2L/d 通常血滤治疗的交换量每周为6090L即相当于69ml/min的清除率，如果患者的残留肾功能是5ml/min，则血滤的清除率则可达10ml/min以上。 为了减少大量输液带来的并发症，最近Sh

21、aldon采用溶水线（on-live system）输液系统，在血滤时直接用自来水经软化、炭滤、加热、反渗后制成清洁水，经比例泵与浓缩的置换液混合，再经双重过滤后直接用管道输入体内。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,其优点是：不需要用容器，减少污染，降低费用。 三、血滤方法 （一）前稀释法 置换液在滤器前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。但由于清除率低，要大量置换液（5070L/次）。目前已不使用。 （二）后稀释法 置换液在滤器后输入，减少了置换液用量（2030L/次），提高了清除率。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,目前普遍采

22、用此法。 （三）连续动-静脉血滤（CAVH） CAVH不用血泵和血滤机，直接与患者的动、静脉相接，利用动-静脉压力差和重力的作用产生超滤。 四、适应证 基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭，但在下列情况血滤优于血透。 （一）高血容量所致心力衰竭 在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血滤则可以治疗心衰。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,因为血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力；血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力却升高，因此心搏出量下降，减轻了心脏负荷；血滤时血浆中溶质浓度变动小，

23、血浆渗透压基本不变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,（二）顽固性高血压 血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血滤治疗时，可降至1%，有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素，发现两者的浓度相近，表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。,急诊医学：第三节 血液滤过,第三节 血液滤过：,（三）低血压和严重水、钠潴留 接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%50%，但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。其原因为血滤时能较好地保留钠，在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态，使细胞内液向细胞外转移，即使在总体水明显减少的情况下，仍能保持细胞外液容量稳定；血滤