急性缺血性脑卒中的诊断和治疗ppt课件

1、。急性缺血性脑卒中，史，2018.05.05，概述急性缺血性卒中是由多种原因引起的一组临床综合征，导致缺血缺氧性坏死进而导致神经功能障碍。1中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病分会。2014年中国急性缺血性卒中诊疗指南J。中国神经病学杂志，2015，48 (4) : 246-257。2倪金迪，李翔，刘梅，等.卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南的核心内容(2014美国心脏病学会/美国心脏病学会版)J。中国临床神经科学杂志，2015，23 (2) : 168-174。3中华医学会神经病学分会，脑血管病组，中华医学会神经病学分会。2014年中国急性缺血性卒中诊疗指南J。中国神经病学

2、杂志，2015，48(4): 246-257。脑血管疾病是世界上第二大死因。近年来，它已成为中国的第一大死因。中风的年发病率为120-180/10万，年死亡率为60-120/10万，致残率为75%，4国家卫生和计划生育委员会中风预防工程委员会，中国中风预防报告(2015年)R。北京：北京协和医科大学出版社，2015。流行病学。诊断和治疗过程，2脸部一侧麻木或嘴歪斜；(3)文盲或语言理解困难；眼睛盯着一边；一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐；以往罕见的严重头痛和呕吐；意识障碍或痉挛。我们应该尽快联系急救中心。首先，院前治疗，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014、2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗

3、指导规范、建立中风诊断和治疗的快速通道。第二，条件评估。首先，病史和体征。第二，脑部和血管检查。第三，实验室检查。第三，诊断和病因分类。首先是诊断。第二，病因学分类目前，美国心脏协会/美国卒中协会指南主张，从急诊治疗到溶栓治疗应在60分钟内完成；中国的急性缺血性卒中诊断和治疗指南还建议对疑似卒中患者进行快速诊断，并尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑部CT等基本评估并做出治疗决定。第一，建立中风诊断和治疗的快速通道。诊断和评估步骤，是否适合溶栓治疗？缺血？出血？这是中风吗？排除由脑外伤、中毒、肿瘤性卒中、高血压性脑病、血糖异常、脑炎和严重的身体重要器官功能障碍引起的脑损伤，并尽快进行头颅影像学

4、检查，以确定是否为出血性卒中或缺血性卒中，发病时间是否在3小时、4.5小时或6小时内，是否有溶栓指征，2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，(1)病史近期病史；既往病史；近期用药史。最重要的是询问症状出现的时间。2.体格检查：在评估气道、呼吸和循环功能后立即进行一般体格检查和神经系统体格检查。3.疾病严重程度的等级评估：2。条件评估，2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范。常用量表有：(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损量表(1995)；(2)美国国立卫生研究院中风量表目前世界上最常用的量表(3)斯堪的纳维亚中风量表(SSS)，2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范，(1)中

5、国脑卒中患者临床神经功能缺损评分(1995):评价急性缺血性脑卒中患者的严重程度。它包括八个维度，即意识、水平注视功能、面瘫、言语、上肢肌肉力量、手部肌肉力量、下肢肌肉力量和行走能力。总分为45分，包括轻度(015分)、中度(1630分)和重度(3145分)。预后的预测不如美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)全面。(2)美国国立卫生研究院卒中量表是目前世界上最常用的量表。评估脑卒中后主要临床表现，满分分，分为42分，01分，正常或接近正常；轻度中风/典当14分；中度中风515分；中度至重度脑卒中1520分；2142岁重度脑卒中。基线评估得分为16的患者可能死亡，而基线评估得分为6的患者可能

6、恢复良好。预后良好的可能性每增加1个百分点下降17%。其他相关的音阶通常在上帝中使用。1.格拉斯哥昏迷评分：评分越低，意识障碍越严重。满分是15分，这意味着意识清晰，预后最好。1214例分为轻度意识障碍；911分为中度意识障碍；低于8分是昏迷；8分以上有很好的恢复机会；潜在死亡风险3-5分；最低分为3分，预后最差。尤其是瞳孔固定或前房反射缺乏时。2.巴塞尔指数：分数越高，独立性越好。(2)检查大脑及其血管。1.大脑检查。(1)平扫描CT:急诊平扫描CT能准确识别大多数颅内出血，有助于识别非血管病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT:灌注CT能区分可逆性和不可逆

7、性缺血，因此能识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死的溶栓治疗具有一定的参考价值。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范、(3) MRI:在鉴别急性小梗死和后颅窝梗死方面优于平片扫描；扩散加权成像DWI :可以在症状出现后几分钟内发现缺血灶。它可以早期确定大小、位置和时间，并且对于小梗塞的早期检测比标准的磁共振成像更敏感。磁共振成像可以识别亚临床缺血灶，无需电离辐射和碘造影剂。但是，也存在一些局限性，如成本高、检查时间长和禁忌症(如起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，半暗区：急性脑梗死早期血流未完全中断，梗死灶中心区周围有缺血边缘区，神经元处于电衰竭状态

8、。脑血管检查：常见检查包括颈动脉超声、经颅多普勒、磁共振血管造影、CT血管造影和数字减影血管造影。其中，数字减影血管造影具有最高的准确性，是脑血管疾病诊断的金标准，但其缺点是有创性和一定的风险性。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，(3)实验室检查应为疑似中风患者进行常规实验室检查，以消除中风样或其他原因。所有患者应检查：1。血糖、肝肾功能和电解质；2.心电图和心肌缺血标志物；3.全血计数，包括血小板计数；4.凝血酶原时间(PT)/国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；氧饱和度。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，3。诊断和病因分类，(1)诊断急性发作局灶

9、性神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)。)，少数是综合神经功能缺损症状或体征的持续时间是无限的(当影像学显示有一个负责任的缺血性病变时)。或者持续超过24小时(当没有负责成像的焦点时)。排除非血管性病因。脑CT/MRI不包括脑出血。急性缺血性卒中患者病因/发病机制的分类有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。目前，国际上广泛使用的急性卒中组织10172治疗试验(TOAST)有五种病因/发病机制：动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞、其他明确的病因类型和无法解释的类型。二、病因学分类，2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，缺血性中风病因学分类(TOAST)，缺血性中风。

10、其他病因、病因不明、非心源性缺血性卒中、目前世界上基于病因的其他类型，根据临床表现分类，牛津郡社区卒中项目(OCSP)分类根据临床表现快速分类。它提示了受累血管和梗塞的大小和位置：完全性前循环梗塞(TACI)、部分性前循环梗塞(PACI)、腔隙性梗塞(LACI)、后循环梗塞(POCI)。治疗原则、一般治疗、专科治疗、早期康复、早期开始二级预防、氧气吸入和呼吸支持、心脏监测和心脏病管理、体温控制、血压控制、血糖控制、营养支持、一般治疗、1。一般治疗，2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，血压控制，(1)当血糖超过10毫摩尔/升时，可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖水平可控制在7.7毫摩

11、尔/升至10毫摩尔/升之间.(2)当血糖低于3.3摩尔/升时，可口服或注射10%至20%的葡萄糖，目的是达到正常血糖。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014，(1)建议定期评估患者的营养风险；(2)采用饮水试验评价咳嗽和吞咽困难患者的吞咽功能。(3)日本学者付军渡边提出，对于短期内无法从吞咽困难中恢复过来的人，可以尽早放入鼻胃管中进食。分类明确，操作简单，有利于选择有治疗指征的患者。患者坐起，喝30毫升温开水，并在规定时间内观察咳嗽情况。正常：1级，5秒内；可疑：1级，超过5秒或2级；异常：3-5级，营养支持，瓦甸饮水试验，1级(优)能成功咽下一次水，2级(良)能咽下两次水以上，3级(中)能咽下

12、一次水而不呛咳，但4级(可)咽下两次以上，但5级(差)经常咳嗽讨论和评估结果：3级：给予指导和自我吞咽训练4级：给予和指导自我吞咽训练5级：留置胃管，2级，专科治疗，2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，溶栓治疗是目前恢复血流最重要的措施之一。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是目前我国使用的主要溶栓药物。目前认为半影组织有效抢救的时间窗在4.5小时或6小时以内，溶栓治疗时应密切监测基本生命功能(包括T、P、R、BP和意识状态)。紧急治疗情况包括颅内压升高、严重血压异常、血糖和体温异常、癫痫等。(1)溶栓，2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，用rt-PA静脉溶

13、栓。缺血性卒中患者在3小时内(一级推荐，一级证据)和3 4.5小时内(一级推荐，二级证据)应严格按照适应症和禁忌症进行筛选(表2，表3)，并尽快静脉给予rt-PA(一级推荐，一级证据)剂量和给药方法：rt-PA 0。静脉注射9 mg/kg(最大剂量为90 mg ),其中10%在最初1分钟内静脉注射，其余90%溶解在100 ml生理盐水中，静脉注射1小时。应在给药期间和给药后24小时内密切监测患者。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范、注意：重组组织纤溶酶原激活剂，表3相同；国际标准化比率；APTT:激活部分凝血酶的时间到了；蛇毒酶凝固时间；TT:凝血酶时间，注：NIHSS:国立卫生研究院

14、卒中量表；国际标准化比率。用尿激酶静脉溶栓。如果无条件使用rt-PA，且发病时间在6小时内，则可根据适应症和禁忌症严格选择患者。给药方法：尿激酶100 150万单位，溶于生理盐水100 200毫升，连续静脉滴注30分钟。静脉溶栓的监测和治疗。动脉溶栓。目前，没有关于动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究。动脉溶栓可以改善再通率和结果，但增加颅内出血的发生率而不降低死亡率。动脉溶栓越早，效果越好。动脉溶栓应在合格的医院进行。适应症、禁忌症和相对禁忌症：指静脉溶栓的相关内容。发作后6小时内大脑中动脉闭塞导致的严重中风患者不适合静脉溶栓，一、药物用途及剂量：动脉溶栓用rtPA的剂量一般为静脉溶栓

15、的1/3，一般剂量不超过22毫克，注射速度一般为1毫克/分钟，或采用脉冲注射法；尿激酶的最高剂量通常不超过600，000单位。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范，(2)血管内介入治疗，包括动脉内溶栓(详见上文)、机械栓子切除术、血管成形术和支架植入。近年来，国际大规模临床研究证实了血管内栓塞切除术治疗急性主动脉闭塞的有效性和安全性。国内外的指南仍然强调静脉溶栓的重要性，并推荐静脉溶栓来桥接血管内血栓切除术。血管内介入治疗应在条件好、围手术期并发症少的医院进行。1.不符合溶栓指征且无禁忌症的缺血性卒中患者应在发病后尽快给予口服阿司匹林150300mg/d，并可在急性期后改为预防性剂量(50300mg/d)。2.24小时内出现轻度缺血性卒中(NIHSS评分3)的患者应尽快接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，但应严格观察出血风险。(3)溶栓治疗、阿司匹林和其他抗血小板药物应在溶栓后24小时使用。2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范、(4)对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑氯吡格雷等抗血小板治疗。(5)如果复发性或高危缺血性卒中患者没有高出血风险，在缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后的第一个月，阿司匹林75毫克/天联合氯吡格雷75毫克/天优于单独使用阿司匹林。无溶栓治疗和阿司匹林禁忌症的患者发病后尽早给予阿司匹林1