儿童糖尿病急性并发症诊治

1、儿童糖尿病急性并发症诊治,西安市儿童医院 阎晓莉,一、酮症酸中毒,1、发生率 5070%的糖尿病患儿发生一次或多次酮症酸中毒 2535%的患儿以酮症酸中毒为糖尿病的首发症状 酮症酸中毒的死亡率高达10%以上,2、诱因 胰岛素或口服降糖药剂量不足 进食过多或减少 活动量减少 刺激（疲劳、失眠、激惹、紧张、头痛） 感染或疾病 外伤,3、病理生理 高血糖加重：血糖300-400mg/dl（16.822.4 mmol/L），甚至达500800mg/dl（2844.8 mmol/L） 高酮血症：血酮高达50100 mg/dl 原因： 肝脏产生过量酮体 组织利用减少, 水电解质紊乱：Na+ K+ Cl-

2、PO4- Mg+ =6.5.4.3. 0.5mg/kg 渗透压：高糖高渗 利尿 相对低Na+：细胞外高渗水向细胞外流 脱水：K+高渗利尿脱水, 酸中毒：酮体乙酰乙酸 -羟丁酸 乳酸（2 mmol/L，甚至5 mmol/L） 组织分解酸性代谢产物：硫酸、磷酸、有机酸 肾排H+能力, PH，碱储 代酸 高渗 中枢利用氧 昏迷 脱水 心血管功能障碍 循环衰谒,4、临床表现及症状 神经系统精神萎靡、嗜睡、反应迟钝昏迷 惊厥少，但脑水肿，高渗性酮症 脱水口干舌燥，眼压 酸中毒面色潮红，口唇樱红，呼吸深快深大，呼气有丙酮味（烂苹果味） 晚期：面色发灰、白、凉、发绀，血压下降、厌食、恶心、呕吐,5、实验诊断

3、 血糖：明显升高，大于16.7mmol/L(300mg/dl) 尿糖：阳性 血酮：增高，20mg/dl以上 尿酮：阳性 酸中毒：CO2结合率15mmol/L PH7.3-7.2（轻度酸中毒） PH7.2-7.0（中度酸中毒） PH7.0 （重度酸中毒） 电解质紊乱：血Na 血K 血Ca、P 尿素氮：升高 血容量不足一过性 肾衰持续性 血气分析 心电图,二、非酮症高渗性糖尿病昏迷,表1 酮症性昏迷与非酮性高渗性昏迷的比较,三、糖尿病乳酸性酸中毒,表2 酮症酸中毒和乳酸性酸中毒的区别,四、治疗,胰岛素治疗： 1、静点R10.1u/kg 计3-4h按0.30.4u/kg加入液体180240ml 静点

4、速度1ml/分 重症加静推R10.1/kg 1次 血糖下降速度不宜太快，5.5mmol/L(100mg/dl/h),2、静点葡萄糖 血糖降至13.8mmol/L(250mg/dl)左右时加点葡萄糖 葡萄糖浓度2.5-3% 外源性糖以1：3R1对抗 血糖维持11 mmol/L (200mg/dl)为好,3、皮下注射R1 病情平稳，开始进食前30分钟给 新治病例首次R10.25u 停止静注R1后按常量正规皮下注R1 无条件静注R1时，可用肌注R1，首次量0.25u/kg，以后8-12小时0.1u/kg，以后参考血糖、尿糖调整。,五、液体疗法：,累积按10%脱水程度补 首批20ml/kg 1-1.5

5、小时输入（生理盐水） 二批用0.45%生理盐水总量1/2于8-10h输入 余1/2量16-24h输入 生理1500ml/m2/24h计，1/3张液，其中Na+30mmol/L、K+20mmol/L 补K+20-40-60 mmol/L输入，口服1-3g/d共3-5日 碱性液：1.4%NaHCO3，酸中毒轻-4-至给5-15-25ml/kg 磷补充：3mEg/kg,六、治疗中实验室监测指标,急性期监测： 尿糖、尿酮应随时检测 血糖治疗开始应1-2小时测一次 血糖下降达13.816.6mmol/L（250-300mg/dl）开始加入葡萄糖，以防止低血糖及脑水肿 血糖下降速度5.5mmol/L/h（

6、100mg/dl） 血糖达13.8mmol/L（250mg/dl）2-4小时测一次血糖 血糖持续小于11.02mmol/L（200mg/dl）病情平稳，6-12小时测一次血糖。,稳定期监测：,表4 糖尿病稳定缓解期的实验室检查,七、治疗效果评价：,表3 儿童糖尿病治疗效果评价,八、糖化血红蛋白测定意义：,评估糖尿病治疗效果（最近48周的血糖水平） 评估以后治疗 每年监测34次 正常值：HbAc7% 大于12%表示治疗不当。,九、尿中糖类检测,尿葡萄糖定性试验：正常为阴性 表5 班氏定性法尿糖结果判断,生理性变动：,饮食因素 进食大量糖类食物后可使尿糖增多 精神因素 小儿极度恐惧可使肾上腺素分泌增多，致使尿糖增多。 药物 注射肾上腺素后可发生尿糖阳性。 其他 乳儿发生胃肠功能紊乱时可出现乳糖尿致尿糖定性阳性。,临床意义：,（一）真性糖尿 （二）假性糖尿 使用吗啡、水杨酸、阿司匹林、水合氯醛、噻嗪类利尿剂、速尿、消炎痛、口服避孕药、维生素C、链霉素、异烟肼等，可致患者尿糖假阳性。 尿葡萄糖定量试验 正常值：0.561.11mmol/L或0.565.0mmol/