内科学――支气管哮喘

1、支气管哮喘 （bronchial asthma）,呼吸系统疾病,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断 2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法 3.熟悉本病的病因及发病机理、并发症,讲授目的和要求,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,流行病学特点,哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾3亿哮喘患者 我国：逾2千万哮喘患者 儿童：患病率0.11%2.03% 哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应

2、性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,气道慢性炎症 可逆性的气道阻塞/气流受阻,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，热，痛 中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性

3、增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动,病因和发病机制,二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,病因和发病机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,速发性哮喘反应(immediate asthmat

4、ic reaction，IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,病因和发病机制,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病 理,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症

5、发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 增加细胞外基质,一、症状 先兆症状：黏膜过敏表现（鼻痒、打喷嚏、流涕、干咳） 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,临床表现,二、体检 广泛弥漫性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现,临床表现,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病,并发症,1

6、、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测,实验室和其它检查,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,

7、根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,分 期,鉴 别 诊 断,心原性哮喘 支气管哮喘 病史 心脏病史 过敏史 症状 混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 咳少量白色粘痰 体征 两肺底湿罗音 两肺满布哮鸣音 少量哮鸣音 X线 心脏增大，肺充血 肺气肿 治疗 可用氨茶碱、吗啡 可用氨茶碱， 肾上腺素 禁用 肾上腺素 吗啡,治 疗,一、治疗目标 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状 2防止哮喘加重 3尽可能使肺

8、功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、治疗原则 脱离变应原 药物治疗,治 疗,常用药物治疗 (一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,治 疗,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,2.口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼 龙,治 疗,3.静

9、脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松 （4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停 药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后 改为口服给药，并逐步减少激素用量,治 疗,(二) 2受体激动剂 治标药物,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受体激动剂的分类,受体激动剂的分类,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂

10、量每日6l0mgkg,(三)茶碱,治 疗,2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,治 疗,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,治 疗,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶 抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减

11、少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激 素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,(五)白三烯调节剂,治 疗,1色甘酸钠 2抗组胺药物 息斯敏、扑尔敏 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗 效的中（成）药,(六)其他治疗哮喘药物,治 疗,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,治 疗,根据病情的分度进行治疗 1.轻度 吸入2受体激动剂 每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用 抗胆碱药 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受 体激动剂控释片,治 疗,2.中度 规则吸入2受

12、体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d,治 疗,3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染（抗生素），维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气，氧疗。,治 疗,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,强调早期、正规、系统治疗 制定个体化的治疗方案 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的 联合，副作用最少，效果最佳为原则 指导患儿正确吸入药物 加强家庭管理与监测 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案， 或升级或降级治疗,治 疗,哮喘如何预防？,脱离过敏原 尽量找出过敏原，避免与之接触，是预防哮喘复发的重要措施。 适当锻炼 在缓解期应当参加适当的体育活动。如气功、太极拳、散步、跑步、游泳、医疗体操、呼吸训练等,如能长期坚持,循序渐进,可以增强体质,减少发病。 调畅情绪 稳定好精神情绪,对哮喘有一定预防作用。因