门急诊病历书写内容及要求

1、门诊病历编制规范，济宁市第一人民医院，门(急)诊断病历编制的基本要求，门(急)诊断病历应包括患者在医疗机构门(急)诊断过程中，医务人员记录患者的诊疗经过，主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和处理意见等记录门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。 门(急)诊断病历的基本内容有门诊病历主页、病历记录、检查表(检查报告书)、医学影像学检查资料等。 病历的编制必须是客观、真实、正确、及时、完整、规范的。 门(急诊病历应使用蓝黑墨水、碳墨水，不得使用蓝色或黑油水的圆珠笔。 门诊病历编制的基本要求、实习医务人员、试用期医务人员编制的病历，必须由本医疗机构合法工作的医务人员审查、修改和签名。 病历的编制必须

2、使用中文和规范医学术语。 通用的外语缩写和没有正式中文名称的症状、生命体征、疾病名称等可以使用外语。 书写中发生错误的时候，必须按照规范进行修改，在修改的地方填写名字和时间。 急救病历必须具体充分填写诊断时间。 为了抢救急救患者，不能及时填写病历的，相关医务人员必须在急救结束后6小时内根据事实填写并写明。 写作时要注意区分记录时间和急救时间。 在门(急)诊断病历上写下分类，初诊记录：初诊记录是指患者就诊的病在本医疗机构第一次就诊，内容主要包括诊断时间、科室、主诉、现病史、既往病史、阳性症状、必要的阴性症状和辅助检查结果、诊断和治疗意见和医生签名。 复诊记录、患者就诊的病，在本医疗机构一定期间内

3、再次或多次有就诊记录，可以在同一专科或不同专科就诊。 主要包括就诊时间、科室、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医生签名。 上次检查后送回的报告结果，重点记录病情的变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能的原因，不要使用“病情和以前一样”这个词。 体检可以重点进行，确认上次发现的阳性体征，注意新发现的体征。 诊断无变化者不填写诊断，诊断有变化者需要写诊断。 对三次复诊还不明确诊断的，值班医生应立即委托上级医生就诊，并接受住院治疗。 应该留下观察记录，写在门(急)诊断病历的后续页上，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，按照谁观察谁的记录的原则，由相关医生写。 必须急救记录

4、患者的病历，急救记录患者。 急救记录应包括急救日期和时间、病情变化和相应的急救措施、检查结果、急救医生的意见等，并简要记录急救中的高级医生、会诊医生等参与急救的医生的诊疗意见和相关诊疗意见的执行情况、疗效等， 会议医生必须亲自写诊断急救意见并签名记录医生填写全名，上级医生参加急救治疗时，必须签字。 根据死亡患者的病历记录，在门(急)诊断期间(包括观察、监护、急救、临时输液等)死亡患者的死亡记录中，有日期和时间、死亡前的重要检查结果、正确的死亡时间记录时，分钟、死亡原因分析和最大可能的死因、死亡诊断、记录医生填写全名。 门急诊病历的重点要求、一般项目、病史收集、体格检查、辅助检查、诊断、处理、一

5、般项目、门诊病历封面内容完整，包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、地址等。 诊疗中发现新的过敏药物，应追加到药物过敏史一栏，注明时间和签名。诉说病史的采集、现病史的既往病史，主要症状和体征在20个字符以下发生第一诊断，现病史、发病状况的发病时间简单记录主要症状的原因、性质、持续时间、缓解的方法伴有症状的诊疗过程和治疗效果既往病史，特别是既往病史与这次病变相关的病史，无需特别注明详细记录体格检查、病变阳性征候(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等)与本症的区别有意义的阴性征候，辅助检查，记录患者就诊前在其他医疗机构或本医疗机构进行的检查，医院名称、检查时间、项目、 根据诊断

6、、规范写诊断病名不是症状的代替，而是主要的诊断，次要的诊断序列没有明确地诊断，病名后面是“？ 应该加上“”。 符号尽可能用“等待检查”、“等待诊断”处理，详细记录处理意见(包括必要的辅助检查等)。 处理过程、处理效果药物治疗(药名、剂型、用量、用法)患者拒绝的检查和治疗应该说明，必要时可以要求患者签名。 处理后的注意事项等，签名、全名字体清晰，易读的试用期医疗人员写的门诊病历需要上级医生的签名。 医疗机构名门(急)诊疗史首位的姓名、性别、年龄、民族结婚no工作单位(地址): 职业：药物过敏史：科：首次，再诊疗时间：年月日时分主诉：现病史(发病时间、主要症状、并发症、诊疗经过等：既往病史：体检(

7、阳性体征和必要的阴性体征) 辅助检查结果：初步诊断：医生签名：共页第1页，医疗机关名门(急)诊疗履历页科：初，复诊时间：年月日时分页， 知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书门(急)诊疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗知情同意书：特殊检查、特殊治疗是具有以下情况之一的诊断、治疗活动： 1、有一定的危险性，可能产生不好的结果2 .患者体质特殊或病情危重，可能给患者带来不良结果和危险的检查和治疗3 .临床试验性检查和治疗4，费用可能给患者带来巨大的经济负担的检查和治疗。 知情同意书可以直接写在病历主页的治疗意见栏和续页上，如果有格式化的知情同意书，就可以贴在相应病情记录下的空白上。 在知情同意书下面

8、的续页上记录“和患者说话，取得同意”或“和患者说话，拒绝检查(或治疗)”，写处理意见。 同时要在特殊检查、治疗或手术登记册上登记。 门急救患者的知情同意书由执行科保存，工作人员必须核实知情同意书。 二、处方书的基本规范、一、处方是患者用药证明书的医疗文件，应由已注册的执行医生和执行助手医生颁发。 2、患者一般情况下，临床诊断必须写清楚，完整，与病历记录一致。 3、麻醉药和精神药取得麻醉药和精神药签字权后再发行。 4、字很清楚，不能修改。 需要修改的话，必须在修改的地方签名，注明修改日期。二、处方要写基本规范。 5、药品名称要用规范的中文名称写，商品名称、药品简称或无效符号的药品名称、分量、规格

9、、用法、用量必须正确规范。 药品的用法用规范化的中文、英语、拉丁语或缩写写，不要使用肌肉注射(im )、一天一次(qd )等“听从医生的指示”、“自己使用”等模糊用语。 6 .药品的量和数量是用阿拉伯数字写的。 剂量必须使用法定剂量单位：重量为(g )、毫克(mg )、微克(ug )、纳克(ng )为单位的容量为升(l )、毫升(ml )单位的国际单位(IU )、单位(u )。 7、西药和中成药要分开处方，液体和药品要分开处方。 各种处方不得超过五种。 中药饮片要单独开处方。 二、处方书要写基本规范，八、患者年龄要写实足年龄，新生儿、婴幼儿要写日、月龄，必要时要写清楚体重。 9 .规定了皮肤试

10、验必须使用的药品，处方医生必须写明过敏实验和结果的判定。 10、在开完处方后的空白处划上斜线，表示处方已写完。、处方形式，1 .急救处方2 .麻醉，第一类精神药处方3 .第二类精神药处方4 .处方(普通处方)5.儿科处方6 .医疗保险处方费用别自费公费保险其他急诊处方/ID编号： XXXXXX机关名急诊处方姓名性别年龄科病房床号诊断门诊编号/住院编号年月日审查调配调配调配调配药费：元， 各费用自费公费保险其他麻，精一处方/ID号码：XXXXXX机关名麻醉，第一类精神药品处方名性别年龄科病房号码诊断门诊号码/住院号码：患者身份证号码代理人姓名代理人身份证号码r当天有效医生(签名) 年月日审查调查剂调剂投药费：元角点费用别自费公费保险其他精二处方/ID号：XXXXXX机关名第二类精神药品处方名性别年龄科病房床号诊断门诊号/住院号： r当天有效医生年月日审查调查剂调剂调剂药费：元角分， 费用别自费公费保险其他一般处方/ID号码：XXXXXX机关名处方名性别年龄科病房床号码诊断门诊号码/住院号码： r当天有效医生(签名)年月日审查调剂、调剂、调剂、药费