急性左心衰竭.ppt

1、a，1，急性左心衰竭，a，2，循环系统解剖学，a，3，心脏跳动，a，4，根据定义，急性左心衰竭是指心肌收缩力急性发作或加重，急性心输出量下降，肺循环压力突然增加，外周循环阻力增加，肺充血，急性肺充血和肺水肿伴有组织和器官灌注不足和心源性休克，a，5，病因和发病机制，慢性心力衰竭急性加重的原因包括：肺部感染，缓慢或快速心律失常，过量输注，体力和精神负荷突然增加(如急性心肌坏死和/或损伤包括：(1)急性冠脉综合征：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、伴有机械并发症的急性心肌梗死和右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围产期心肌病；(4)抗肿瘤药物和毒物等药物引起的心肌损伤和坏死。急性血液动力学障碍包括

2、：(1)大量急性瓣膜返流和/或原瓣膜返流加重，如二尖瓣和/或主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和/或乳头肌破裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)和人工瓣膜急性损伤等。(2)高血压危机；(3)严重主动脉或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包填塞；(6)急性舒张性左心衰竭在控制不良的老年高血压患者中更常见。发病机制，导致急性肺水肿的过程：心脏收缩力突然严重减弱或左心室瓣膜出现急性反流，导致心输出量急剧下降。结果：左心室舒张压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压和肺毛细血管压迅速升高，血管内液体渗入肺间质和肺泡。在肺水肿的早期，交感神经被激活，血压升高，并随疾病继续发展。a、7、临床表现-1、呼吸困难(

3、肺充血)、急性肺水肿(严重)、心源性休克、晕厥和心脏骤停；a、8、临床表现-2、早期表现：原心功能正常者：原因不明的疲劳或运动耐力明显下降、心率增加(增加15 20次/分钟)，为左心衰竭。在原基础上，例慢性心功能不全患者的症状加重。如果我们继续发展，我们可能会有：劳动呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，睡觉时需要用枕头抬起头。体征：左心室增大，舒张早期或中期可听到跳动的节律，P2过度活跃。两肺都有湿罗音，尤其是在肺底部，也可能有干罗音和喘息声，表明左心室功能障碍。a，9，临床表现-3，急性肺水肿：发病迅速，病情可迅速发展到危急状态。突发严重呼吸困难、坐着呼吸、喘息、易怒和恐惧，呼吸频率可达30 50

4、次/分钟；频繁咳嗽和大量粉红色泡沫血痰。听诊的心率很快，在心尖经常听到急速的节奏，两肺都有湿罗音和喘息声。a，10，临床表现-4，以心源性休克为特征的急性左心衰竭：持续性低血压：收缩压90 mmHg，或原发性高血压患者收缩压下降60 mmHg超过30分钟。组织灌注不足：皮肤湿冷、苍白、紫绀，有紫色条纹；心动过速 110次/分钟；尿量明显减少(20毫升/小时)，即使没有尿液；4 .意识障碍，常出现易怒、兴奋焦虑、恐惧和濒死感；当收缩压低于70毫微克时，可能出现恍惚、冷漠、无反应等抑郁症状，并逐渐发展为无意识甚至昏迷。血流动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)18 mmHg，心输出量指数(CI)2

5、.2L/minm2。低氧血症和代谢性酸中毒，a，11，实验室和辅助检查-1，心电图胸部x线检查超声心动图实验室指标(客观指标):脑钠肽(B型利钠肽)；伴有脑钠肽前体。doc BNP 100 ng/l或nt-probnp 400纳克/升或NT-probnp 1500纳克/升，心力衰竭的可能性很高，阳性预测率为90%。心力衰竭的风险分层：具有心力衰竭临床表现且脑钠肽/前体蛋白水平显著升高的人群是高危人群。评价心力衰竭的预后：该指标在临床过程中不断上升，表明预后不良。a，12，实验室和辅助检查-2，心肌坏死标志物：心肌损伤或坏死及其严重程度的评价心肌肌钙蛋白cTn或cTnI:在检测心肌损伤方面的高特

6、异性和敏感性在急性心肌梗死中可增加3 5倍以上；不稳定型心绞痛和急性心肌梗死显著增加；慢性心力衰竭可以在低水平上增加；在严重症状性心力衰竭中，存在心肌细胞坏死和肌原纤维解体，血清肌钙蛋白水平可持续升高。肌酸磷酸激酶同功酶(CKMB):急性心肌梗死的诊断指标之一一般在发病后3 8小时升高，9 30小时达到峰值，48 72小时恢复正常；其动态升高是急性心肌梗死的诊断指标之一。高峰时间与预后有关，早期高峰预后较好。肌红蛋白：心肌损伤后立即释放，心肌梗死早期诊断特异性差。急性心肌梗死后0.5 2小时明显升高，5 12小时达到峰值。18 30小时恢复优于肌酸磷酸激酶同功酶作为早期诊断指标，但特异性差。a

7、，13，Killip分类为“泵衰竭”引起的急性心肌梗死，a，14，Forrester分类为急性左心衰竭，a，15，临床分类为急性左心衰竭，a，16，诊断为急性左心衰竭，诊断要点：病因学临床表现(常见类型)急性心输出量减少，肺循环压力增加，外周循环阻力增加。应强调的是，有些患者并不突发，但心力衰竭症状在短时间内加重，或心力衰竭主要是左心衰竭。诊断步骤：如流程图所示：A、17、急性左心衰竭的诊断过程、初步诊断(待诊断)、明确诊断、心力衰竭的分类、严重程度的评估、病因的确定、基础心脏病病史、心力衰竭的临床表现、心电图变化、胸部x光改变、异常血气分析(血氧饱和度90%)、超声心动图、考虑肺部疾病或其他

8、初步治疗、进一步治疗、正常、异常、(1)、(2)、(2)、(3)、(4)、(5)、A、18、 急性左心衰竭的鉴别诊断应与以下疾病相鉴别：支气管哮喘和哮喘状态、急性大面积肺栓塞、重度慢性阻塞性肺病合并肺炎，尤其是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)感染、A、19、治疗依次绑止血带或血压计袖带：绑任意三条肢体，每15 20分钟放松一条肢体，以减轻前负荷，缓解肺充血和肺水肿。 吸氧：保持氧饱和度(So2)在95%，以防止器官功能障碍或多器官衰竭。首先，确保气道通畅，低氧血症和呼吸困难(SO2 90%)，呼吸性碱中毒患者的高流量供氧量为6 8 L/min，必要时应采用正压机械通气(无创或有创)进行治疗，a、

9、20、治疗-2、快速开通静脉通道、药物治疗：吗啡：镇静、抗焦虑、扩张小血管以减轻心脏负荷。静脉注射3 5 mg，必要时，15分钟后重复一次，共2 3次。注意：老年人的不良反应如体重减轻、呼吸抑制或心动过缓和血压下降。慢性阻塞性肺疾病是禁止的。哌替啶50 100毫克也可以肌肉注射。利尿剂可以常规使用，特别是对于体循环明显充血和容量负荷大的患者。剂型主要为静脉注射利尿剂，如速尿20 40 mg，每4小时重复一次。必要时，增加剂量，a，21，利尿剂简介，噻嗪类(中效)氢氯噻嗪环利尿剂(高效，最强的利尿剂效果)，速尿，美托洛尔，半米(低效)，螺内酯噻嗪类似物(中效)，氯噻酮，吲达帕胺(临床常用)，a，

10、22，治疗-应慎用90-110 mmHg的药物； 10min)，然后静脉滴注0.25 0.50 g/kg min。氨力农的第一剂量为0.5 0.75毫克/千克( 10分钟)，然后静脉滴注5 10微克/千克分钟。不良反应包括低血压和心律不齐。左西孟旦：钙增敏剂，其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于接受受体阻滞剂的患者。第一剂12 24 g/kg静脉注射( 10分钟)，然后静脉滴注0.1g/kg，可适当减少一半或两倍。如果收缩压低于100 mmHg，应直接使用维持剂量来预防低血压。对于支气管痉挛患者，支气管解痉剂一般使用氨茶碱250毫克，5%葡萄糖溶液20毫升，用于缓慢静脉注射，或500毫克

11、，5%葡萄糖溶液250毫升，用于静脉滴注。二羟丙基茶碱0.250.5 g也可用于静脉滴注，速率为25 50mg/h。ACEI:有争议。急性心肌梗死后的急性心力衰竭不应用于急性心力衰竭和病情不稳定的患者。初始口服剂量应较小，并在急性期病情稳定后48小时逐渐恶化。那些不能忍受ACEI至少6周的人可以接受非药物治疗。对于极度危急的病人，IABP)；如果条件允许，可以使用；严重缓慢性心律失常和血流动力学改变的患者应放置临时起搏器；严重泵衰竭的患者可以使用心室辅助装置；血液净化疗法有助于清除血液中急性肝肾功能障碍后产生的大量炎症因子、细胞毒产物和代谢产物，从而避免进一步的心肌损伤。a、25、急性左心衰竭的治疗过程、初始治疗、一般治疗：吸氧(鼻导管或面罩)如体位和肢体旋转捆绑等。药物：速尿或其他利尿剂、吗啡、西地兰、氨茶碱或其他支气管解痉剂，进一步治疗时，根据收缩压、肺充血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂和阳性药物。根据病情应采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、正压机械通气(无创或有创)和血液净化等。以动态评估心力衰竭的程度、治疗