内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理

1、.,内科病人静脉血栓栓塞高危者的 识别与处理,.,VTE: 第3位最常见的血管疾病,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,*北欧报导DVT/PE在普通人群中每年发病率为1.6-1.8.。 *美国研究每年60万人患PE, 其中6万人死亡。,.,我们对VTE的认识（误区）,VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高

2、； VTE在中国发生率低； VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低,.,亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何 ?,AIDA研究,.,AIDA 研究中 期 报 告,对110个病人进行了中期分析 手术侧下肢静脉40%有急性血栓, 54% 正常； 对侧下肢80%的静脉是正常的 手术侧下肢的DVT 83.3%发生在远端； 对侧下肢的DVT 44% 在远端, 56%在近端 约40%DVT通过静脉造影被确认 亚洲人群的DVT发病率一样高,Intermediate Statistical Report Version No.2 21-01-2003,.,亚洲 术后VTE的发生率一直被认为是

3、很低的,最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状DVT ： 在无预防的普外科病人的发生率为13% 全髋置换术后17% 全膝置换术后43% 髋骨骨折手术后24% 随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高,.,Fatal or Contributory PE in Autopsy Studies,Asian studies,Western studies,%,20%,10%,13.0%,0.2%,6.0%,4.0%,% of events,.,我们对VTE的认识（误区）,VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高； VTE在中国发生率低；

4、VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低,.,亚洲 术后VTE的发生率一直被认为是很低的,最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状DVT ： 在无预防的普外科病人的发生率为13% 全髋置换术后17% 全膝置换术后43% 髋骨骨折手术后24% 随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高,.,VTE 中国人群同样高发,中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期,.,我们对VTE的认识（误区）,VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高； VTE在中国发生率低； VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，但在内科病人里发病率低,.

5、,各科 病人VTE 的危险性,DVT risk without any treatment,0% 17% 25% 50%,内科病人,骨外科,急性脑中风,普通外科,1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:60910. Geerts WH. Chest 2001:119:13275S.,.,内科病人是 VTE高危者,普内科病人1,2 1026% 中风3 1175% 心肌梗死 3 1734% 脊髓损伤3 6100% 充血性心衰4

6、 2040% 内科重症监护1,5,6 2542%,1. Cade. Crit Care Med 198210:44850. 2. Belch JJ et al. Scott Med J 1981;26:115-7 3. Nicolaides et al. Int Angiol 1997. 4. Anderson et al. Am Heart J 1950;39:697-702. 5. Dekker et al. Thromb Haemost 1991. 6. Hirsh DR et al. JAMA 1995.,.,尸解确诊的致命性PE 在内科病人中更常见,Scandinavia 1 83%

7、 Denmark 2* 78% USA3 59% UK 4 81%,Approximately 75% of fatal PE that are diagnosed at autopsy are in medical (non-surgical) patients,1. Neilsen HK et al. Acta Med Scand 1981;209:3515. 2. Hauch O et al. Acta Chir Scand 1990;156:7479. 3. Sperry KL et al. Hum Pathol 1990;21:15965. 4. Cohen AT et al. Ha

8、emostasis 1996;26:6571.,*study conducted on surgical patients,.,内科病人VTE 的风险被严重低估！,在所有院内死亡者中10% 是由于PE引起1 PE 致死者中75%发生在内科病人里2 重症病人里有17% 在住院期间发生DVT 3 75%的内科重症病人有2 VTE危险因素4,1. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203-5. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:60910. 3. Mismetti P et al. Thromb Haemos

9、t 2000;83:149. 4. Anderson FA et al. J Vasc Surg 1992;19:557-8,.,静脉血栓栓塞 病理生理学 危险因素 危险分层,VIRCHOW 三角,.,血栓栓塞危险因素,.,血栓形成 : 危险因素评估 北美第5次抗血栓治疗意见协调会 Clagett et al. Chest 1998; 114: 531S-560S,根据得分分类 : 中度危险 : 2-4分 高危 : 超过4分,.,血栓栓塞疾病危险性分类,.,低危险性 : 小手术 (30 分钟)+ 病人 40岁 + DVT或癌症或高凝状态病史 骨科髋关节或膝关节手术 大的创伤 脊髓损伤 卒中,北

10、美第5次抗血栓治疗意见协调会 根据DVT的危险因素对病人进行危险分层 Clagett et al. Chest 1998; 114: 531S-560S,.,不作预防情况下，内、外科总的 DVT的危险性和发生率,病人组 DVT 发生率 95% CI (加权平均数) 卒中 54% 49%-59% 择期髋关节置换术 51% 47%-54% 多发创伤 48% 43%-53% 脊髓损伤 38% 31%-66% 全膝关节置换术 34% 30%-39% 后路前列腺切除术 30% 26%-34% 普外科 25% 24%-27% 妇产科手术 24% 16%-34% 心肌梗死 24% 18%-30% 普通内科

11、27% 19%-36% 神经外科 22% 20%-28% 老年科 (65岁) 9% 5-15%,发病危险性,.,不预防情况下，发生DVT的危险性（内科）,1)Cade.Crit Care Med.1982;10:448-450. 2)Belch et al.Scott Med J.1981;26:115-7. 3)Nicolaides et al.In Angiol.1997;16:3-38. 4)Anderson et al.Am Heart J.1950;39;697-702. 5)Dekker et al.Thromb Haemost.1991;65:1348. 6)Hirsh et a

12、l.JAMA.1995;274;335-7.,.,预防的手段现有的抗凝药,UFH（未分级肝素） LMWH（低分子肝素, 例如速碧林） 华法令 - 磺达肝癸钠（Fondaparinux，Arixtra）,.,Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:1419.,Thromboprophylaxis in medical patients: Heparins (UFH and LMWH) vs. control,RR=0.44 0.290.64 p,Bleeding RR = 0.48 0.231.0 p=0.049,Death NS,PE NS,DVT N

13、S,.,LMWH 预防使用 ACCP治疗指南Grade 1A,内科 : 合并VTE危险因素的内科病人（心梗、缺血性脑卒中、癌症、长期卧床、心衰、严重的肺脏疾病）,普外科 : 中危普外科手术病人（较小手术但合并易发因素；年龄在40-60的 手术病人；或60岁，或有高危因素的病人；经历大手术， 年龄40或合并易发因素）,骨外科 : -髋关节置换术病人 -膝关节置换术病人 -骨科术后至少预防7-10天,VTE预防的现代观念,外伤 ： -外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者,LMWH预防使用 ACCP治疗指南Grade 1B 髋部骨折手术,Geerts WH.et al.Chest.2001;119

14、(suppl);132S-175S.,.,Application to clinical practice,Need for very simple in-hospital protocols based on risk assessment models,To ensure routine prophylaxis of patients at moderate and high risk of VTE,.,Approaches to risk assessment of medical patients,Use of algorithms that score each VTE risk f

15、actor in an individual patient: Use of VTE prophylaxis in all patients with target conditions, e.g. heart failure,Brophy DF et al. Ann Pharmacother 2005;39:131824.,.,The current approach to application of thromboprophylaxis in medical patients,Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139.,.,An ideal risk assessment model,All medical patients considered at risk of VTE,Confirmed risk, but no contraindications,Give prophylaxis,.,结论,VTE 在内科病人里很常见 使用抗凝剂预防有效 内科病人中LMWHs(如速碧林) 比 UFH 安全 在VTE高危患者中，抗凝剂预防使用不广泛,.,Discussion