内镜麻醉指南

1、。中国消化内镜镇静/麻醉专家共识，(中华医学会麻醉学分会)。消化内镜检查中镇静/麻醉的定义和目的是指在消化内镜检查或治疗过程中应用镇静剂和/或麻醉性镇痛剂以及相关技术来消除或减轻患者的主观疼痛和不适。特别是，它可以消除患者对再次检查的恐惧，提高患者对消化内镜检查的接受度，为内镜医师创造更好的诊断和治疗条件。除了满足常规消化内镜室的基本配置要求外，镇静/麻醉应满足哪些条件？每个单位面积应不少于15平方米。2.除消化内镜的基本诊疗设备外，各单位门诊还应满足手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护仪(包括心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压)、吸氧和吸氧装置以及单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道

2、管理设备(麻醉机或简易呼吸袋、麻醉喉镜和气管插管设备等)。)和常用的麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯和咪唑。手术时间长或消化道内镜检查风险高的患者在全麻下经气管插管时也应配备麻醉机，并考虑监测呼气末二氧化碳分压和/或有创动脉压。麻醉机、困难气道治疗设备(如喉罩、视频喉镜等。)，抢救设备如心脏除颤器，常用急救药物如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等。消化内镜手术区应配备马斯尼、纳洛酮等拮抗剂。3.有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区。建议麻醉恢复室与内镜手术室的床位比例不小于1: 1，面积应根据被检查患者的数量和镇静/麻醉的性质进行设置。设备应满足麻醉恢复室的基本要求，即应配备常规监测仪器、麻醉机和/或呼吸

3、机、输液器、吸氧器、负压吸引器、急救设备和药品等。人员配备和职责，建议每个单元手术室至少配备一名麻醉科高级住院医师和一名麻醉科护士，其中麻醉科护士负责麻醉前准备、镇静/麻醉记录和协助镇静/麻醉管理；每2 3个单元手术室配备一名具有主治医师资格的麻醉师(含)，指导并负责本单元患者的镇静/麻醉及麻醉恢复。麻醉恢复室的麻醉医师与床位的比例应为1: 2 4，负责监测和记录患者的麻醉恢复情况。麻醉师和麻醉师应相对固定，以确保患者在镇静/麻醉和麻醉恢复过程中的安全。消化内镜检查中镇静/麻醉的适应症，1。由于医疗需要，所有愿意在消化内镜检查中接受镇静/麻醉的患者。2.对消化内镜检查的诊断和治疗有顾虑或恐惧，

4、并且高度敏感且无法控制自己的患者。3.手术时间长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术(ERCP)、内镜超声检查、EUS检查、内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)、经口内镜肌切开术(POME)、肠镜检查等。4.一般情况良好，ASA一级或二级患者。5.病情稳定的ASA或级患者可酌情在严密监护下实施。消化内镜检查中镇静/麻醉的禁忌症，1。有常规内镜手术禁忌症或拒绝镇静/麻醉的患者。2.ASA 级患者。3.循环和呼吸系统疾病控制不当，可能危及生命，如无法控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定型心绞痛、急性呼吸道感染和哮喘发作。4.急性肝功能障碍(儿童-普吉C级或以上)5.没有陪

5、同或监护人。6.有镇静剂/麻醉剂过敏和其他严重麻醉风险的人。消化内镜检查中镇静/麻醉的相对禁忌症是，在下列情况下，镇静/麻醉应在麻醉师的管理下进行，而镇静不应在非麻醉师的管理下进行：1。识别气道困难的患者，如张口障碍、颈颌运动受限、类风湿性脊椎炎、颞下颌关节炎等。2.患有严重神经系统疾病(如中风、偏瘫、惊厥、癫痫等)的患者。)3。有药物滥用史、年龄过大或过小、病态肥胖、排尿困难等的患者。消化内镜术中镇静/麻醉的操作过程，1、镇静/麻醉前的访视和评估。应通知患者告知患者和/或患者的受托人镇静2。麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判断患者是否有呼吸道困难和恶性高热易感性；

6、围手术期是否存在可能导致严重心血管事件的失控性高血压、心律失常和心力衰竭；围手术期是否存在可能导致严重呼吸事件的肥胖、哮喘、吸烟和禁食；是否有可能导致反流性误吸的胃肠道滞留、反流或梗阻。消化内镜检查镇静/麻醉前的准备1。消化内镜检查镇静/麻醉前的准备工作与普通消化内镜检查前基本相同。2.一般患者在手术前应禁食至少6小时，手术前禁止饮水至少2小时。您可以根据需要使用少于50毫升的贴膜清洁剂。3.如果患者出现胃排空障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时应进行气管插管以保护气道。4.口咽表面麻醉：在轻度和中度镇静作用下，口咽表面麻醉可增强患者的耐受性，抑制咽反射，方便内镜手术；在深度镇静和全

7、身麻醉下，不得使用口咽表面麻醉。5.当天负责麻醉的医师应在镇静/麻醉前确认评估和准备记录，并核实患者的身份和再次进行的手术。在消化内镜检查中实施镇静/麻醉，患者进入房间，连接监测设备，在自主呼吸(8 10 L/min，35 min)下给予充分的氧气和氮气，打开静脉通路并记录患者的生命体征。根据消化内镜的诊断和治疗目的以及镇静/麻醉深度的需要，可采用以下不同的麻醉或镇静方法。当咪达唑仑用于消化内镜检查镇静时，成人的初始负荷剂量为1 2毫克(或小于0.03毫克/千克)，并在1 2分钟内静脉注射。每2分钟可重复给药1毫克(或0.02 0.03毫克/千克)，以滴定至理想的轻度和中度镇静水平。静脉注射咪

8、达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者“意识到”随访检查过程，并能与医生合作，但完全清醒后对检查无记忆。在消化内镜检查中，芬太尼用于内镜镇静时，成人初始负荷剂量为50 100 g，每2 5分钟加25g；使用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量为510 g，每隔2 5 min添加2 3 g。直到达到理想的轻度和中度镇静水平。对于对镇痛要求较低的诊疗过程，如诊断性胃肠内镜检查或胃肠内镜下的简单治疗，如肠息肉切除术，异丙酚单独使用即可满足要求，即缓慢静脉注射的初始负荷剂量为1.52.5 mg/kg。每次静脉注射0.20.5 mg/kg，或连续泵入6 10 mg/(kgh)。在诊断和治疗期间，应保持良好的镇静

9、/麻醉深度，以确保患者处于无意识状态，并在检查结束前移动。成人可预先静脉注射咪达唑仑1 mg和/或芬太尼30 50 g或舒芬太尼3 5 g，然后根据患者情况缓慢注射丙泊酚1 2mg/kg或依托咪酯0.2 0.3mg/kg。如果选择依托咪酯，应在咪达唑仑和当患者自主呼吸稍慢但稳定，睫毛反射消失，全身肌肉放松，颌部无反应时，插入内窥镜，确认无反应时，开始消化内镜的诊疗操作。如果治疗时间较长或手术刺激较强，根据患者呼吸加深、心率加快、甚至身体运动等体征，可每次静脉注射丙泊酚0.20.5 mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg，并可连续泵入丙泊酚6 10 mg/(kgh)或依托咪酯10 g/(kgmin

10、)。在诊断和治疗期间，应保持良好的镇静/麻醉深度，以确保患者处于无意识状态，并在检查结束前移动。5.1 5岁儿童可选择氯、胺和酮进行消化内镜的诊断和治疗。肌肉注射3 4毫克/公斤后，打开静脉，待孩子入睡后进行检查。如有必要，持续泵入2 3毫克/(公斤)维持。如果儿童合作，并有条件，七氟醚可以被吸入和诱导打开静脉，然后异丙酚可以用来维持它。右美托咪定也是消化内镜下诊断和治疗时间长、呼吸循环不受内镜手术或体位影响的患者的较好选择，可使患者安静睡眠，对其需求做出反应，循环稳定，无明显呼吸抑制。静脉注射0.2 1g/kg(10 15分钟)后，一般建议右美托咪定维持在0.2 0.8g/(kgh)。瑞芬太

11、尼可与0.1 0.2g/(kgmin)合用，以增强镇痛效果。院外标准。在门诊接受普通消化内镜检查的镇静/麻醉患者可以使用评分系统来评估他们是否可以出院(表2)。在正常情况下，如果分数超过9分并且有陪护，病人可以离开。对于住院患者，应根据麻醉恢复常规管理。(1)镇静/麻醉在胃镜诊疗中的应用。目前，普通胃镜检查和简单的活检及治疗均可满足静脉注射异丙酚的要求。胃镜检查时静脉注射10 40 mg异丙酚和1 g/kg芬太尼也能产生深度镇静作用。(2)结肠镜检查时的镇静/麻醉，成年人静脉注射10 40毫克异丙酚，或预先给予小剂量咪唑(1 2毫克)和/或芬太尼(30 50 g)或舒芬太尼(3 5 g)。临床

12、上常用深度镇静或全身麻醉，即第一次静脉注射异丙酚(1 2毫克/千克)，在诊断和治疗期间间断静脉注射或连续输注异丙酚，直至开始退出内窥镜检查。(3)肠镜镇静/麻醉。肠镜检查时间通常为30分钟 2小时左右，除非患者有麻醉禁忌症，否则肠镜检查应在深度镇静/麻醉下进行，无论是口服还是肛门途径，以避免患者痛苦并获得患者的配合。国内研究表明，静脉缓慢注射右美托咪定(0.4g/kg)可减少丙泊酚用量，避免大剂量丙泊酚对循环系统的抑制，且安全性好，术中无严重呼吸抑制。采用口服途径时，应采用气管插管全身麻醉，以有效保护呼吸道，避免检查时出现反流误吸。在经肛门途径，如果病人有肠梗阻或大量液体滞留在胃，全身麻醉也应

13、采用气管插管，以避免事故。对于EUS的镇静/麻醉，与普通胃镜相比，超声胃镜需要较长的时间，并且需要向病变部位注射更多的水；内镜超声引导下细针穿刺(EUS-FNA)要求胃肠蠕动减弱或消失，从而定位穿刺针，提高穿刺的准确性和活检的阳性率。患者长期感觉恶心、疼痛等不适，因此应采用麻醉/深度镇静。然而，应该注意的是，超声胃镜探头需要检查水中的病理变化，这增加了镇静/麻醉患者窒息和吸入的风险。因此，要求内窥镜医生控制注入的水量，及时吸水，并采取最小操作和最短时间的原则。如果病变位于食管中上部，应进行气管插管全身麻醉，以确保安全。(5)内镜逆行胰胆管造影术的镇静/麻醉：大多数接受内镜逆行胰胆管造影术的患者

14、年龄较大，经常焦虑，并发症较多；手术过程中，患者需要俯卧或俯卧，患者胸部和腹部受压，对呼吸有明显影响；内镜逆行胰胆管造影术手术时间长，刺激强，应给予足够的镇静，以减轻患者的痛苦，提高患者的配合，减少术后并发症。因此，与普通消化内镜相比，ERCP具有更大的镇静/麻醉风险。ERCP先前的镇静方案是静脉注射咪达唑仑1 2 mg，并联合哌替啶25 50 mg。内镜逆行胰胆管造影术可以在常规气管插管的全身麻醉下进行。丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼也可用于非气管插管，如靶控输注丙泊酚(1.53.0g/ml)和瑞芬太尼(12 ng/ml)。内镜逆行胰胆管造影术在全身麻醉下进行，无需气管插管。建议常规使用

15、鼻咽通气管。对这些患者来说，选择右美托咪定联合瑞芬太尼可能也是有利的。7.特殊人群中消化内镜的镇静/麻醉1。老年患者全身生理代偿功能下降，可能伴有多种疾病，对镇静/麻醉的耐受性下降。临床医生应该对此有更深的理解。由于药物动力学和药效学的变化以及老年人对药物的反应性增加，应仔细考虑镇静/麻醉药物的类型和剂量。老年患者，尤其是选择依托咪酯代替丙泊酚的患者，可有利于血流动力学的稳定，但应事先静脉注射适量的麻醉性镇痛药，以防止肌肉震颤。儿童的生理功能不同于成人。此外，他们害怕医院，因为他们在检查期间离开了父母，这会产生严重的抑郁、焦虑、夜梦和其他心理创伤和行为改变。应注意儿童的牙齿松动、扁桃体肿大和心

16、肺功能。氯、胺和酮是儿童消化内镜检查中常用的麻醉药物，但它们会引起口咽分泌物增多、喉痉挛甚至呼吸暂停，因此应加强监测。研究表明，丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可以安全有效地用于儿童消化内镜检查。对于孕妇和哺乳期妇女，关于孕妇消化内镜安全性的研究很少，药物安全性的数据大多基于动物实验。胎儿对母体缺氧和低血压特别敏感。由母体过度镇静引起的低血压和通气不足可导致胎儿缺氧，甚至胎儿死亡。美国食品和药物管理局将苯二氮卓类药物列为D类药物。在妊娠早期(前3个月)持续应用地西泮可导致胎儿腭裂，而在妊娠早期应用地西泮可能导致神经行为障碍。因此，地西泮不应用于给孕妇注射镇静剂。咪达唑仑也是一种D类药物，但没有先天性异常的报道。当哌替啶不能达到良好的镇静效果时，咪达唑仑是苯二氮卓类药物的首选，但应避免在妊娠早期使用。在肝功能异常的患者中，静脉麻醉与肝功能密切相关。许多麻醉药品被肝脏转化和降解。在严重肝病中，可延长生物转化药物在肝脏中的作用时间，并应减少药物剂量。肝功能严重受损的患者常因严重低蛋白血症而出现腹水和水肿