青光眼的药物治疗最新版本

1、.,青光眼的药物治疗,.,青光眼的治疗方法,药物治疗 激光手术 手术治疗,.,青光眼药物治疗的进展,药物剂型的改良 开发新的抗青光眼药物,.,传统的青光眼药物 缩瞳剂: 0.52%的Pilocarpine眼液和 眼膏 肾上腺能受体阻滞剂： 0.5%Timolol、0.5%Betagan、 0.25%Betopic、 12% Mikelan (3)肾上腺能受体激动剂： 1%左旋肾上腺素，0.1%Propine (4)全身碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺 (5)高渗剂：50甘油盐水、甘露醇,.,新的抗青光眼药物,1.a2肾上腺素能受体激动剂(0.2%Aphagan, Allergan ) 2.前列腺素衍生

2、物0.005% Xalatan (Pfizer)，0.03% Lumigan，(Allergan)，0.0015%， 0.004% Travatan( Alcon)，Rescular(MSD) 3.局部碳酸酐酶抑制剂2%Trusopt,1%Azopt 4.合剂Xalacom (Pfizer)，Cosopt,.,治疗青光眼的主要药物及其作用机制,.,新型抗青光眼药物的作用机制和临床应用,.,前列腺素拟似物的作用机制,通过角膜酶将前体药物水解成为具有活性的“游离酸” 游离酸与睫状体的FP受体结合以产生作用 激活FP受体上调MMPs以降解葡萄膜巩膜旁路的细胞外蛋白（如胶原） 结果：葡萄膜巩膜通路滤过

3、增加，眼压降低 前列腺素拟似物可能同时增加小梁网滤过,.,前列腺素衍生物作用机制,.,前列腺素衍生物的化学结构,Latanoprost,Isopropyl Unoprostone,PGF2 isopropyl ester,Bimatoprost,Travoprost,.,前列腺素衍生物的受体结合力比较,注: 表格中数字越小, 表示受体的结合力越高,.,前列腺素衍生物:一线抗青光眼药,良好降压效果(2035%)； 一次剂量，使用方便； 局部耐受性好； 眼全身副作用少。,.,前列腺素衍生物的适应症,开角型青光眼 高眼压症 慢性闭角型青光眼,.,Xalatan和Timolol降压效果比较,.,Xal

4、atan和Timolol降压效果比较,.,Xalatan组Timolol组用药前后眼压变化,单位:mmHg t检验：各个时期的眼压比较差异无显著性意义，P0.05 ZOC,.,曲伏前列素的疗效研究:概述,交叉研究显示平均眼压下降幅度可达到 9 mmHg (33%) 美国为期 12 个月的有效性研究中, 平均眼压下降为 6.6 - 8.1 mmHg 其它国家为期 9 个月的有效性研究中, 平均眼压下降可达到 9 mmHg (33 %) 疗效比 0.005% 拉坦前列素更好或相同 疗效明显优于 0.5% 噻吗心安 (每日两次) 协同治疗被证实同样有效,*p0.0007,平均眼压 (mm Hg),研

5、究随访 (月),*,*,*,*,*,*,*,Travoprost (n=197),Timolol (n=195),在 10 AM 时的平均眼压 美国12个月关键性研究,Latanoprost (n=193),苏为坦: 可降低IOP达9mmHg (美国) Netland PA et, et al. Am J Ophthalmol. 2001;132:472-484.,.,苏为坦:平稳持续的降压效果(9mmHg)长达3年以上,平均眼压下降(mmHg),.,曲伏前列素: 有效控制眼压波动在正常范围,3.6mmHg,.,曲伏前列素: 有效控制日间眼压被动,Drance SM. Arch Ophth,

6、1963;70: 302-311 Drance SM. Arch Ophth, 1960; 64: 494-501,Alcon Data on File,.,曲伏前列素:良好的眼部及全身安全性,眼部不良反应 所有前列腺素共有的眼部充血, 但是是无痛性的 多数患者的眼部充血为轻度, 且随治疗的进展而减低 因充血退出研究的患者少于 3% 睫毛改变的发生率较低 虹膜颜色的改变亦较少发生 全身不良反应 未报告黄斑囊样水肿的病例 未报告视野恶化的病例 未观察到角膜厚度及角膜内皮发生变化 未发现患者血液生化学指标的改变,.,2肾上腺素能受体激动剂 0.2% Alphagan,成份 : 0.2%酒石酸溴莫尼

7、定 作用部位 : 兴奋眼部 2受体 降眼压机理： 减少房水产生 增加房水经葡萄膜巩膜外流,.,.,0.2%Alphagan安全性评价,1. 全身-对血压、心率无影响 2. 局部-对瞳孔无影响 3. 部分病人出现嗜睡, 口干 4. 无明显局部不良反应,.,局部碳酸酐酶抑制剂,1996-Trusopt: 2% Dorzolamide (多佐胺) 1998-Azopt (派立明): 1% Brinzolamide (布林佐胺) 1999-Cosopt:多佐胺 + 噻吗心安,.,派立明 -适应症,开角型青光眼和高眼压症 可作为对受体阻滞剂无效或有使用禁忌的患者的单独治疗用药 或者作为受体阻滞剂的协同治

8、疗药物,.,派立明单独应用时的降眼压效果,三个月后的结果 每天给药两次和每天给药三次, 临床疗效相当, 统计学结果无显著性差异,.,派立明联合用药可再降低眼压约20%,三个月后的结果 派立明 与05%噻吗心安协同治疗(均为每天给药两次),继续降眼压幅度平均为3.6-5.3mmHg，与初始值相比具有显著的统计学差异，并明显优于安慰剂组。,.,派立明和贝特舒 联合用药前后眼压结果,用药时间 眼压值分布 用药前后眼压 随机化配对设计t检验 x s 差值分布(ds ） t 值 P 值 用药前 25.314.69 用药后2周 18.864.31 6.453.56 6.78 0.001 用药后4周 18.

9、234.28 7.094.41 6.0 1 0.001 用药后6周 17.983.64 7.333.51 7.8 2 588m）：假性高眼压！OHT ？ 薄角膜(510m):眼压测量值偏低！NTG？ CCT增减50m，眼压相应校正2.5mmHg OHT,NTG，高度近视或激光角膜屈光手术 POAG患者应常规作角膜厚度测量！并根据CCT 对靶眼压进行校正,.,八.治疗方案与个体化治疗,决定治疗方案时应考虑的因素 治疗前眼压； 视功能状态（视野、视力）； 病人期望值和生活质量； 治疗费用和卫生经济；,.,欧洲青光眼协会2003年新治疗目标,开始治疗时就应采取强有力的措施控制眼内压，以阻止青光眼损伤

10、的进一步恶化 药物治疗应着眼于疗效，耐受性以及依从性 “使用药物最少，不良反应最少， 疗效最佳是治疗所追求的一贯目标。”,4,.,EGS推荐的最佳治疗方案,尽量降低眼部刺激性 让患者了解可能出现的不良反应 尽量减少给药的数量，浓度以及给药次数 简化治疗给药方案 教会患者如何正确地滴用药物 患者应具有相应知识并积极参与治疗 “由于青光眼是一种长期的、进行性的疾病，患者需频繁局部给药和定期随访，因此治疗中患者能否长期合作是治疗成功与否的关键。“,12,.,制定青光眼药物治疗方案的一些原则,治疗前确认基础眼压水平，评估视野和视神经损害程度 确定靶眼压 选择治疗药物：单独用药或联合用药 用最少的药物来

11、达到预期治疗效果 将全身和局部副作用减到最小 教育患者，提高正确患者依从性 治疗过程中靶眼压范围是动态的，应不时重新评估并修正 最佳的治疗方案应该是根据病人的眼压和视功能损害，衡量治疗的风险与收益后，制定个体化的治疗方案,.,个体化的治疗方案,根据每个青光眼患者的特点制定青光眼药物治疗的方案 为每位青光眼患者制定“靶眼压”，根据“靶眼压”来选择合适的降眼压药物 作24小时眼压测量，掌握患者的眼压波动曲线，据此制定个体化用药方案！ （眼压峰值前一小时给药，降低峰值眼压，平稳控制眼压和减少眼压波动） 医生和患者都应熟悉治疗方案可能存在的利弊，并进行充分的评价!,.,最新治疗方案,每日用药一次 非选

12、择性 beta-受体拮抗剂 （噻吗心安） 前列腺素拟似物（如 曲伏前列 腺素）,.,最新治疗方案,无法耐受Beta-受体拮抗剂患者可以使用 前列腺素类药物 局部CAI/ Alpha受体激动剂 已使用全身Beta-受体拮抗剂患者可以使用 前列腺素类药物 局部CAI/ Alpha受体激动剂,.,最新治疗方案,联合用药 （2种药物） 前列腺素类药（苏为坦）+ beta-受体拮抗剂（噻吗心安），均 qd 无法耐受beta-受体拮抗剂者可使用局部CAI药物（派立明）,.,最新治疗方案,联合用药 （3种药物） 前列腺素类药（苏为坦）+ beta-受体拮抗剂（噻吗心安）+ 局部CAI药物（派立明）或 Alp

13、ha受体激动剂 缩瞳剂 （对人工晶体眼和无晶体眼可早期使用）,.,最新治疗方案,联合用药 （4种药物）？ 仅在手术风险太高或短期降眼压时，才全身用CAI 神经保护,.,九.临床医生易忽视的问题,不同种类药物的药代学、药动学特点 药物的毒、副作用 联合治疗时药物的配伍 患者的依从性 治疗费用,.,眼科医生应熟悉和掌握：,青光眼降眼压药物： 各类药物作用机制是什么？ 各类药物的特点有哪些？ 药物的不良反应有哪些？ 临床上合理使用的原则？,.,青光眼视神经损害的治疗,控制眼压：目前唯一可行、有效 的治疗方法 神经保护性药物 青光眼伴随的全身血液动力学或血液流变学疾病的治疗（高血压、低血压 糖尿病等）,.,视神经损害的药物治疗的重要性,青光眼视神经损害存在其它的非眼压损害因素 治疗应针对各种可能导致RGC损害或死亡的因素,.,有潜在视神经保护作用的降压药,贝特舒 阿法根 美开朗 局部用碳酸酐酶抑制剂,.,视神经损害的药物治疗,1.钙离子通道拮抗剂 2.NMDA受体拮抗剂: MK801,Memantine 3.NO合成酶抑制剂: 2-Aminoguaniding, 精氨酸 4.免疫治疗: