重症护理记录单书写要求.ppt

1、a，1，严重护理记录单记录要求，护理部，a，2，根据：a，3，适用范围： (1)紧急、危险、重症患者。 (2)病情突然变化，需要监护人。 a，4，基本要求(一)，病危患者的护理记录是指护士根据医生的指示和病情，客观记录病危患者住院期间的护理过程。 病危患者的护理记录是根据相应的专业护理特征写的。a、5、基本要求(二)，内容有患者名、科目、住院病历号(或病历号)、床号、页码、记录日和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等症状观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间到分钟为止是具体的。 a、6、基本要求(3)必须客观、真实、准确、及时、完全、规范。 护理记录书要使用蓝黑色墨水、碳墨水笔。 病

2、历的书写使用中文，通用的外语缩写和没有正式的中文名称的症状、生命体征、疾病名称等可以使用外语。 a，7，基本要求(4)，病历的编制要规范地使用医学术语，文字整齐，文字清晰，表达准确，文章顺利，标点和页数正确。 病历编制中发生错字时，用双线写错字，留下原来的记录清晰，可以辨认，注明修改时间，由修改者盖章。 不能用刮、粘、涂等方法隐藏或去除原来的笔迹。a、8、基本要求(5)，护理病历必须按照规定的内容写，由相应的护理人员签名盖章。 高级职务护士有责任审查和修改下级护士写的病历。 实习护士、实习护士、试用期护士写的病历，必须由我院注册的护士审查、修改、签名、盖章。 a、9、基本要求(6)、病历均用阿

3、拉伯数字写日期和时间，采用24小时制记录。 由于急救、病危、重症患者，无法及时制作急救记录时，值班护士应在急救结束后6小时内实际记录，具体记录时间到分钟，明确记录急救完成时间和记录时间。 重症护理记录表每天记录一页，术前记录和术后记录分别记录，页码连续。 a，10，具体书写要求，楠栏的内容要认真填写，一般护理项目部分：在评价患者状态的项目后面加“”，交替时替换者应该调查患者的护理项目是否正确。 a、11、具体的标记要求、2、a、12、具体的标记要求、时间栏：分/时，例如7点50分“50/7”、a、13、生命体征记录详细准确，具体地分，根据病情的变化随时记录。 病情平稳时，至少每隔12小时记录一

4、次，夜间至少每隔2小时记录一次，体温无明显变化时，每天至少测量4次记录。 氧流量/SpO2(% )栏：例如氧流量为3升/分，SpO2 95%，标记为“3/95”，根据具体的标记要求、a、14、具体的标记要求、呼吸辅助、患者的实际情况，在该项目后加“”记录气管插管的插管深度，并应对说明栏的项目例如，当选择AC模式、PCV支持时，可以将“1/A”、a，15，具体的标记请求，瞳孔标记为“直径/对光反射”。 直径2.5mm时，对发光敏感，记为“B/S”。、a、16、有具体书写要求、血管留置管、多条通道的情况下，如果有标记为a.b的留置针，则两张都没有流利部分有红色肿胀的渗出，分别计作“a/A、b/A”

5、，、a、17、具体书写要求、切口敷料可以填写相应的引流管的列，例如可以写上“t管引流顺畅，没有黄色渗出”。 如果没有引流管，只需切口，就能显示“切口敷料，各导管及液量/颜色/性状(ml )，从左数第二个“切口敷料”，在相应的时间栏中填写相应的代码。 在、a、18、入液量内详细记录入液项目和量。 包括鼻子通量、食物含水量、饮水量、输液、输血。 不要填写普通液体的速度栏，用泵装药，在速度栏中填写调节的速度。、a、19、出入液量每8小时汇总一次，每24小时汇总一次。 日中间总结用蓝横线表示，蓝横线下方最上面的项目栏表示“日中间总结”，在相应的入液量栏中记录输血量和泵入液量。 夜间结束用双红线表示，双横线下项目栏表示“总结”，总结24小时输血量、泵液量和病情。、a，20，具体书写要求，在病情栏中客观记录患者24小时内表栏中专业