医改环境下医院药学转型与药师定位

1、关于北京市大型公立医院改革、医院药房转型和药师定位的思考，北京积水潭医院药剂科甄建村，2、医疗改革溯源、深化医药卫生体制改革的意见，四大支柱：公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，八大支柱：管理体系、组织机构、运行机制、投入机制、价格形成机制、监督机制。 科技创新和人才保障机制、信息系统、法律制度，通过实施药品购销差别提价、设立药事服务费、北京大型公立医院改革日程等多种方式逐步改革或取消加药政策。 2012年5月18日，北京召开公立医院改革启动会。2012年5月18日北京市公立医院改革试点方案，2012年7月1日，第一次医药分离改革试点第二批北京友谊医院于2012年9

2、月1日第三批北京朝阳医院于2012年12月1日北京同仁医院、积水潭医院，2013年，天坛医院逐步在22家市级医院扩大医药分离试点，调整医院收入，5、北京医院管理局2013年绩效考核指标，北京医院绩效考核指标采取的一般措施，控制药物比例，限制平均药物费用，限制住院患者平均每日药物费用，管理抗菌药物的使用。 最高限价的高药物使用控制、辅助治疗、药物监测、畅销药物处方审查，包括将医生过度用药纳入医德评估指标、阻断医生与药品经销商之间的利益关系、药品管理措施、加强处方和医嘱审查、限制跨学科处方、审查处方和医嘱的适宜性。处方金额点评，400元处方(每日)；审查抗菌药物的所有处方(每天)。加强非常规预警，

3、建立畅销药品和辅助药品用药排名前20位的药品监管和评价体系；大剂量辅助药物。9.医院药房改革还是革命？存在的意义(纪律？部门？大自然？)定位，转型迫在眉睫(能力？)从利润中心到成本中心？治疗？托管/扩展？北京医院管理局：北京医院管理局药房管理标准药师分级服务零库存集团采购期望香港首席药师到位，药师应具备药学实践技能、审核处方(药物代谢相互作用、注射溶剂、全胃肠外营养处方)、分配质量审核(正确标签)、开具药物账户(时辰药理学、滴眼剂、利尿剂、缓释制剂)、药物咨询(个体化用药方案、特殊装置的使用)和患者评价能力(依从性)、药物治疗标准评价。 药品不良反应诊断和治疗处方审查和用药趋势评估、药品供应目

4、录选择、成本节约、处方审查、患者：治疗心功能不全的药物：地高辛片0.25毫克/QD、呋塞米片20毫克/QD、地高辛可降低钾、呋塞米是一种钾排泄利尿剂，联合使用时应考虑补钾，同时考虑风险：钾缺乏引起的心律失常、早搏、心动过速，甚至洋地黄中毒症状如心室颤动。 一名79岁男性患者被诊断患有心力衰竭、高血压、R:地高辛0.25毫克/天和硝苯地平控释片30毫克/天。原因是硝苯地平是一种钙拮抗剂，可改变肾小管对地高辛的重吸收，使地高辛血药浓度增加24%45%，并易引起心律失常。建议：减少地高辛用量，加强血药浓度监测。原因：卡马西平是肝药酶的诱导剂，西咪替丁是肝药酶的抑制剂，多潘立酮是CYP3A4的有效抑制

5、剂，这三者的组合还有待商榷。建议：调整后的药物有卡马西平、莫沙必利、法莫替丁(因为后两者对肝酶影响很小或没有影响)、中药注射剂的溶媒选择、高蛋白结合率药物如高危药物地高辛、茶碱、华法林、西咪替丁等氯化钾、氨基糖苷类、胰岛素、吗啡等。以及需要重点审查的药物。审核内容：适应症、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌、有癫痫病史的特殊人群用药剂量、医嘱中使用泰诺和左氧氟沙星的肝功能异常患者使用克林霉素和甲硝唑克林霉素1.2g 0.9% NS100毫升两性霉素B脂质体0.9% NS50毫升伊曲康唑专用溶剂/单次使用/不能冲洗有肝毒性但有肾代谢的氟康唑，当肾功能有问题时临床将忽略剂量调整。临床药师将审核住院医

6、嘱的要点并解释用药。孟鲁司特钠颗粒将与一勺室温或冷软食品(如苹果酱)混合，并在打开包装后15分钟内服用。门诊手浅二度烧伤医生开具：复方多粘菌素B软膏；外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶，外部药剂师告诉患者，在用酒精或碘消毒伤口后，必须完全挥发，然后再涂上康复新并用纱布覆盖。在许多医院，合理用药咨询、门诊咳嗽、咽痛和抗炎性咳嗽治疗没有改善。门诊医生诊断支气管炎的处方：沐舒坦片(1片，一天3次)、棕色铵混合物(10毫升/片，一天3次)和头孢呋辛酯片(0.25克，一天2次)。在药剂师解释了用药方法后，他怀疑病人可能有药物性咳嗽。通过询问患者的病史和药物史，发现他患有高血压多年，咳嗽超过4个月，并一

7、直服用依那普利。药剂师建议停用依那普利，医生建议将抗高血压药物改为氨氯地平。一周后，病人的咳嗽症状消失了。一、临床药师的主要工作，审查临床科室的医嘱，特别是化疗方案、抗菌药物、特殊管理药物、药学监护等，为重点患者参加临床交接班和每天的查房；治疗计划的确定和调整；重症监护室疑难病例会诊患者应进行药品不良反应诊断和报告教育，公布药品会诊，制定药品治疗规范，加强处方点评，配合医疗改革，加强针对性培训，配合医疗改革开展药学技能系列专题培训、综合知识培训和课内评估、考核，实现药师分层服务。门诊和急诊部门：主管药剂师审查处方、发放药品和查阅医院医嘱；临床药师审核并加强合理用药咨询。为了服务患者和提高药学服

8、务水平，药师应选择药品制造商和供应商。药剂师负责从许多药品制造商和供应商中进行选择，并履行他们非常重要的职责：确保患者获得最佳质量和最便宜的药物及相关用品。医疗机构PATC制定了自己的药品处方集和基本药物供应目录，美国卫生系统药师协会实践指南汇编，2010年版。谁是决策者？技术决策？管理决策？除非有足够的物理和化学数据证明来自不同来源的产品的稳定性、相容性和安全性与来自相同来源的产品的稳定性、相容性和安全性一致，否则药剂师确定胃肠外营养液的品牌并从同一制造商获得所有大容量胃肠外营养成分。任何替代产品的兼容性应由合格的制药人员进行评估和批准。涉及临床问题，需要PATC批准。为了改变胃肠外营养的品

9、牌，制药人员有必要验证新产品的兼容性。，美国卫生系统药师协会实践指南汇编，2010版，药师应在药品目录管理中发挥主导作用。制造商的资格GMP、生产许可证、药品注册证(进口药品注册证)、供应商的资格、是否有不良记录、药品质量、药品基本信息(品种、剂型、操作、辅料、储存、指南中的位置.)、新产品技术参数(含量测定、检验方法(同批工厂检验和省级检验)、提取方法和辅料)、临床适用性-我院基本药物供应目录中的类似药物可替代性-申请部门的业务量(门诊量、床位数)和现有品种的储存情况、药品质量对比调查报告、质量标准、药师对药品经销商的评价、药师对药品经销商的评价、医疗改革、药师职责的转变、借鉴国际经验、34

10、、国外药房药师资格：Pharm。d在毕业后接受了1-2年的强化训练。倪永兵，黄，国外社会药房药学服务研究进展医学先驱报，2009年1月28日，建立了临床药师制度，每100张床位至少有1名临床药师，重点科室每40张床位有1名临床药师在重症监护室、肿瘤科、感染科、血液科、老年科、儿科、妇产科、临床重点学科。他拥有高等医学院校临床药学或药学专业的全日制本科以上学历，并接受过临床药师规范化培训。如果你获得了专科培训证书，并在二、三级医疗机构从事专业临床药物治疗，医疗改革需要药学转型建立临床药师制度迫在眉睫。临床药师的主要工作是审核其临床科室的医嘱，尤其是化疗方案、抗菌药物、特殊管理药物、重点患者。药学

11、监护查房、患者用药教育每天参与临床轮班和查房；治疗计划的确定和调整；重症监护医院的药品不良反应诊断和疑难病例咨询报告，公布药品咨询，制定药品治疗标准，配备高级药剂师担任配药和质量控制的关键岗位：处方审核、药品发放台帐、药品咨询和质量控制。高级药师：高等医学院校临床药学或药学专业主管或以上药学技术人员，或全日制本科以上学历，接受药师规范化培训。取得培训证书的药师和副主任药师：对本机构基本药物供应目录中的药物选择进行技术审查和评价，对肠外营养制剂和配制后需要使用的药物进行配伍性审查；本机构药品目录的选择和编制；本机构处方审查的技术审查和培训；药物应用评价、临床用药适宜性分析和药物治疗原则的制定；参与医院会诊和疑难病例讨论，参与门诊药物咨询，促进和指导本机构临床合理用药；医疗改革要求药学转型强化药师职责，体现药师价值，药品质量监控与管理，药品专项管理，高风险药品手术室卫星药房病房备用药品采购，药品质量验收，临床用药过程中药品质量控制，静脉用药中心药品管理，退药管理，紧急药品供应与质量管理，用药差错，药品不良反应/事件管理，药师在合理用