强直性脊柱炎的诊断与治疗课件

1、强直性脊柱炎 的诊断与治疗,1,学习交流PPT,摆在我们面前的问题,我们无能为力吗? 强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病 强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病,2,学习交流PPT,提 纲,什么是强直性脊柱炎 强直性脊柱炎的诊断 强直性脊柱炎的病情评价 什么是最好的治疗,3,学习交流PPT,什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis,4,学习交流PPT,1895年-类风湿关节炎 1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。 发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎” 1963年美国风湿病学会废弃了

2、“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。 1982年希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。,为什么要从类风湿关节炎中分出来,5,学习交流PPT,A Very Long History,椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现 在动物和古人类化石中大量存在 类风湿关节炎则仅限于近现代人类,6,学习交流PPT,Dr. J Rogers 800 B. C.,7,学习交流PPT,大转子部位的附着点炎,8,学习交流PPT,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别,9,学习交流PPT,脊柱关节病的主要病理过程,10,学习交流PPT,为什么影响脊柱和髋关节,11,学习交流P

3、PT,附着点炎 炎症-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化.,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛,12,学习交流PPT,肌腱附着处骨化 关节囊骨化 关节内软骨内骨化,骨化的进展,13,学习交流PPT,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,髋关节强直,14,学习交流PPT,骨赘代替椎体间的韧带,15,学习交流PPT,椎体角的骨炎 反应性的硬化 (shiny corners) 进一步侵蚀 椎体方形变， 骨桥形成,韧带骨赘的进展,16,学习交流PPT,骨桥形成,17,学习交流PPT,保留间隙的边沿和中间的骨化,18,学习交流PPT,炎症修复造成棘上韧带的骨化,19,学习交流PPT,20,学习

4、交流PPT,竹节样改变的腰椎,21,学习交流PPT,22,学习交流PPT,强直性脊柱炎的诊断,没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱,23,学习交流PPT,诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1984年修订）,临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,24,学习交流PPT,正常人群,25,学习交流PPT,Gene1 Gene 2 Gene 3 Gene 4,发病,Environment,多基因遗传,26,学习交流PP

5、T,炎性下腰痛,起病年龄30 (OR 7) 腰椎活动受限 (OR 7) 单关节炎 (OR 4) 16岁以下发病 (OR 3),Amor et al, J Rheum 1994,69,学习交流PPT,评价指标,晨僵持续时间（分钟）： 病人对目前疾病状况的评估： 夜间背痛和总体背痛： BASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index）： BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 脊柱活动度评估： 医生对病情的总体评分： 医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：,70,学习交

6、流PPT,Bath 强直性脊柱炎功能指数 (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ，BASFI),直观类比标尺 (VAS) 10 cm 以下问题的平均得分： 腰椎弯曲和执行工作的能力 看自己的肩部不需要转身 无支撑站立十分钟无不适 坐起时不需要帮助 较重的锻炼和体力活动 日常生活能力 上楼梯12-15层不需要帮助,71,学习交流PPT,Bath 强直性脊柱炎活动指数 Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI),直观类比标尺 (VAS) 10 cm 计算以下问题的平均得

7、分： 在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平： 疲劳/乏力 脊柱 (背部或颈部)或髋部疼痛 以上部位之外的关节痛/肿 触疼区的不适水平 晨僵程度 晨僵时间,72,学习交流PPT,强直性脊柱炎的总体评价 ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS),ASAS 20: 在以下4个方面至少有三个方面改善 20% 或者在0100的评分中改善的绝对数 10 : 患者的总体评价 (by VAS global assessment) 疼痛评价 (整体和夜间痛评分的均值) 功能评价 (BASFI) 炎症 (晨僵强度和持续时间) ASAS 50, ASAS 70 加

8、重的标准 (以上指标 20%以上的恶化),73,学习交流PPT,强直性脊柱炎工作组评价 Assessments in Ankylosing Spondylitis (ASAS) Working Group,主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面： 躯体功能 疼痛 脊柱活动度 脊柱僵硬感和炎症 患者的总体评价.,74,学习交流PPT,ASAS/OMERACT Core Domains,van der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, Oct 2002,SMARD/ Physical Therapy,Clini

9、cal Record Keeping,DCART,physical function,spinal stiffness,pain,spinal mobility,patient global assessment,peripheral joints/ entheses,acute phase reactants,spine radiograph,hip radiograph,fatigue,DCART ( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy ),SMAR (Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs),75,学

10、习交流PPT,影像学评价,76,学习交流PPT,X线骶髂关节炎是一种后期表现,77,学习交流PPT,易于发现椎体的骨折 适于早期诊断,78,学习交流PPT,核磁共振检查 可评价侵蚀和活动性,对炎症、水肿高度敏感 对侵蚀性病变敏感性2-10倍于传统放射检查 新的治疗方法疗效的评价的需要 易于发现椎体的骨折 易出现假阳性 不作为常规使用 费用,不普及,未标准化,难以重复检查,79,学习交流PPT,80,学习交流PPT,81,学习交流PPT,82,学习交流PPT,83,学习交流PPT,Scoring methods availability, validation and progression,S

11、I joints: New York criteria (5 grade) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) Spine : Bath Ankylosing spondylitis radiology Index (BASRI) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers (mSASSS) Hip BASRI-hip,Available sc

12、oring methods,Validation and progression,BASRI SASSS mSASSS,84,学习交流PPT,同位素扫面,85,学习交流PPT,其他影像学检查,同位素检查 彩色超声 CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术,86,学习交流PPT,87,学习交流PPT,88,学习交流PPT,药物治疗,NSAIDs：迅速控制症状 肾上腺皮质激素：合理使用 NSAIDs无效者；症状严重者； 外周关节受累者；有关节外表现者。 慢作用药：是否就有改善病情作用？,89,学习交流PPT,改善症状药真的只改善症状吗 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Dr

13、ugs (SMARD),对多数NSAID治疗反应良好 消炎痛、莫比克双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。 改善症状和功能（ASAS 20 ： NSAIDs 49% 对照 24%） 足量NSAID一至二周无效才换另一种 至少应用两种NSAID无效，不到10%,90,学习交流PPT,Wander A, van der heijde D, Landewe R, et al. NSAIDs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2005,52:1756-65,RCT比

14、较连续和间断应用非甾体药治疗AS 二年，认为连续应用能减缓AS放射学改变。 有待今后进一步证实。,91,学习交流PPT,糖皮质激素,小剂量控制症状有效 全身症状明显 外周关节肿突出 反应性关节炎 不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗 注意副作用的防治 骨质疏松 高血脂症 感染,92,学习交流PPT,改善病情药真的不能改善病情吗 (DCART) Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy,柳氮磺砒啶 甲氨蝶呤 反应停 植物药 雷公藤 白芍总苷,93,学习交流PPT,柳氮磺砒啶 Salfasalazine,早期（5-10年內）特别是发病六个月内应用 16岁

15、前发病者 疾病活动性较高 外周关节炎症状明显 平均SEM推荐强度6.53)较中轴关节(2.80)更有效,94,学习交流PPT,改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）,目前还缺乏证据支持将MTX用于AS治疗,95,学习交流PPT,帕米膦酸盐,阻断TNF and IL- 6途径 只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是III级重症活动性 对AS中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告 不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，便秘，恶心（15%），且有因不良反应停药的报道,96,学习交流PPT,生物制剂的价值超过类风湿关节炎吗,目前治疗AS疗效最好、起效最迅速的药物 见效快,改善病情 停药后

16、易复发 未观察到像在RA时联合应用 MTX + infliximab改善临床效果，减少副作用的情况,尚无证据支持合并应用MTX的必要性 美国FDA和欧盟批准,97,学习交流PPT,ASAS建议的适应症,应用了2种NSAIDs效果不佳 单纯中轴关节表现的患者在应用TNF抑制剂前不一定用过其他DMARDs； 外周关节病变者至少应用过1次局部糖皮质激素注射治疗，而且效果不显著 系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者,98,学习交流PPT,不同的声音 欧洲抗风湿联盟(EULAR),一项为期2年的国际多中心研究 未能证实2年依那西普治疗对AS患者X线进展有延缓作用,提示该药作用仍仅限于控制炎症和改善症状,99,学习交流