颈动脉支架概述.ppt

1、1,颈动脉成形术支架概述,2,前 言,卒中是目前三大死亡原因之一。 5-12%初发卒中由可行血管重建的颈动脉闭塞性疾病所致。 颈动脉支架术是CEA合理的替代手段，特别是对于CEA高危病人。 EPD对减少CAS期间卒中危险是重要的。,3,前 言,颈动脉狭窄治疗方式的发展 颈动脉狭窄和CAS相关试验 CAS器械的发展,4,颈动脉狭窄治疗方式的发展,5,介入治疗追述,经皮腔内动脉成形术（PTA） 颈动脉血管成形支架置入术（CAS）,6,经皮腔内动脉成形术（PTA）,PTA最早于1977年被提议用于治疗颈动脉疾病。 并在1980年由MULLAN实施了第1例颈动脉PTA。 单纯球囊扩张后可发生内膜撕裂、

2、斑块移位和栓子脱落以及血管壁弹性回缩，引起动脉夹层，甚至闭塞。脑栓塞以及再狭窄成为影响其疗效的主要因素。 据报道，单纯球囊扩张术导致颈动脉夹层、闭塞的发生率分别为8%和5%，术后6个月再狭窄率可达16%9。,7,颈动脉血管成形支架置入术（CAS）,1980-1982年国外处于锁骨下和椎基底动脉的造影阶段 1981年加拿大医生Bachman 通过介入治疗subclavian steal syndrome,8,颈动脉血管成形支架置入术（CAS）,1989年首次在颈动脉中使用球囊扩张支架，但此类支架容易受外力压迫，术后30天，超过10%的患者发生了主要不良事件。,9,术中脑保护的应用,CAS术中脑保

3、护技术 远端球囊阻断，抽吸，冲洗技术。 动脉滤器-保护伞,10,远端球囊阻断，抽吸，冲洗技术,1984年世界上第一例保护装置术式由Jacques Thron在俄国Montreal 完成 1984年Jiri Vitek 神经放射医生使用球囊完成五名动脉的脑保护。,11,颈动脉狭窄和CAS相关试验的发展,12,主要的治疗目的：预防中风！ 主要的治疗手段： 药物治疗 颈动脉内膜剥脱术（CEA） 有症状性: NASCET, ECST, VA Trial 无症状性: ACAS, ACST 颈动脉支架术（CAS） 高风险性外科患者行颈动脉支架术的对比 SAPPHIRE, ARCHeR, SECuRITY,

4、 CABERNET and CREATE 市场后期监督试验 EXACT, CAPTURE, CASES 拓展CAS适应证的大规模试验 有症状：CREST(NIH), EVA-3S，SPACE 无症状：CREST(NIH), ACT1,使用AVD颈动脉支架和保护伞,13,14,CAS: 多学科发展的局面,放射介入科,神经外科,心内科,血管外科,神经内科,15,CEA-CAS,16,早期CAS相关临床试验,1.全球颈动脉支架登记（2003） 技术成功率：98.9%；纳入11243例病人；30天事件：3.1%-TIA；2.1%-小卒中；1.2%大卒中；0.6%死亡。（部分未使用EPD）. 2.前瞻性

5、颈动脉血管成形术与支架注册研究（2004，Pro-CAS）. 3.欧洲颈动脉支架术长期注册研究（2005年 ELOCAS）,17,CEA与CAS对照试验，支持CEA研究,1.颈动脉和椎动脉经皮血管成形术研究（2001 CAVATAS） 30天卒中和死亡事件分别为10%；9.9%无差异显著性；5年内再狭窄；CAS:30.7%;CEA:10.5%;差异有显著性； 2.Wallstent研究（2001） 症状性狭窄；30天任何卒中或死亡率CAS:12.1%;CEA:4.5%. 3.国际颈动脉支架研究（ICSS 2010） 症状性狭窄；比较两种治疗的风险、收益以及效价比；CAS后出现远期的非致残性卒中

6、较多。,18,采用颈动脉内膜剥脱术或支架植入术进行颈动脉血管成形术（2005年 CaRESS） EVA-3S(2006年）。,19,CAS与CEA对照试验不片面支持CEA的研究,1.经皮颈动脉保护性支架血管成形术与颈动脉内膜剥脱术的对比研究（2006 SPACE） 两种术式无优劣差异性。 2.对颈动脉内膜剥脱术高危患者进行脑保护装置的血管成形术与支架术研究（2004年 ASPPHIRE）. 3.颈动脉血管重建内膜剥脱术与颈动脉支架术的对比研究（2010 CREST）. 年龄小于70%岁CAS更加有效；年龄大于70岁CEA更占优势。,20,判断 CSA或CEA,掌握颈动脉狭窄的自然病程；病理生理

7、机制；相关解剖以及诊断和治疗方法等相关专业基础知识是关键。,21,颈动脉支架注册研究汇总,注册研究 N 支架 EPD 结 果 ARCHeR 581 Acculink Accunet 30days I/stroke/D8.3%,1yrsstroke/D9.6% BEACH 480 Wallstent FilterWire 30days I/stroke/D5.8%,1yrs stroke/D9.1% CABERNET 454 NexStent FilterWire 30days I/stroke/D3.8%,1yrs stroke/D4.5% VCAPTURE 2500 RX Acculink

8、Accunet 30days I/stroke/D5.7%, CaRESS 143 Wallstent Guardwire plus 30days I/stroke/D2.1%, CREATE P 419 protg spider OTW 30days I/stroke/D6.2%, CREATE S 125 Acculink spiderRX 30days I/stroke/D5.6%, CREST 749 RX Acculink RX Accunet 30days I/stroke/D4.4%, MAVErIC I 99 Exponet Guardwire 30days I/stroke/

9、D5.1%, MAVErIC II 399 Exponet Guardwire 30days I/stroke/D5.3%, MO.MA 157 不限 MO.MA 30days I/stroke/D5.7%, PRIAMUS 416 不限 MO.MA 30days I/stroke/D4.6%, SECuRITY 398 Xact Emboshield 30days I/stroke/D8.5%,22,CAS 器 械 的 发 展 Stent 9; 11 mm 锥形支架: 6-9; 7-10 mm,20, 30, 40 mm,25,Abbott Acculink(直形/锥形）,材质: 镍钛 激光

10、雕刻 设计: 开环设计 / 直形，锥形 直径: 5 mm to 10 mm 长度: 20-30-40 mm 锥形：8/6，10/7，长度：30-40mm 三根龙骨骨架防止短缩: 250秒，防止血栓形成 注意：输送系统不允许与高压注射机配合使用，如果配合使用将会对器械造成损坏,ACCUNET March 2008 AP2927691,41,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,42,保护伞释放 保护伞导入指引导管或

11、长鞘,如有需要，可对保护伞导丝头端进行塑形 使用包装中的导引器将保护伞导入指引导管或长鞘 如使用的是长鞘，请保留导引器 通过导丝或者专用扭控器来操作输送系统，不要直接转动输送导管,ACCUNET March 2008 AP2927691,42,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,43,保护伞释放 如何应对复杂解剖结构,要求病人转动颈部 使用2 mm直径的球囊行预扩张 借助一根硬度更大的.014”的导丝作为“伙伴

12、导丝”将血管拉直 导入输送系统时，“伙伴导丝”保持位置 释放保护伞之前，须将“伙伴导丝”移除,ACCUNET March 2008 AP2927691,43,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,44,保护伞释放 滤网目标释放位置的选择,ACCUNET March 2008 AP2927691,44,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction

13、 2008 Abbott Laboratories,通过可视标记，将保护伞置定位于病变位置的远端 滤网目标的释放位置不应有迂曲的血管结构 滤网目标的释放位置距离病变部位至少为4cm 滤网目标的释放位置应在虹吸部的近端,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,45,保护伞释放 准备释放,ACCUNET March 2008 AP2927691,45,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,拧松专用扭控器 将专用扭控器前推至输送导管与导丝的分叉处 将可撕脱鞘

14、的输送导管插入至专用扭控器的侧孔 将扭控器再拧紧与导丝固定 保持整个系统在比较直的状态,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,46,保护伞释放 准备释放,注意：确保扭控器紧紧地固定在导丝上 注意：如果使用长鞘，请再次将导引器插入至鞘的止血阀内，以确保可撕脱输送导管能无阻力地通过止血阀 注意：为了防止保护伞的网篮大幅度地移动，确保指引导管或长鞘、输送系统均处于较直的状态没有折弯,ACCUNET March 2008 AP2927691,46,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott

15、 Laboratories,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,47,保护伞释放 滤网释放,ACCUNET March 2008 AP2927691,47,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,松开指引导管上的RHV 使用长鞘时，重新将导引器插入止血阀内 一只手捏紧并固定扭控器位置 固定导丝的手不能压住输送导管 另一只手将可撕脱的输送导管缓慢后拉3厘米左右 观察滤网是否展开 贴壁处的可视标记1变4,固定导丝的手不要压住输送导管,ACCUNET 20

16、20/5/30 2020/5/30,48,保护伞释放 移除输送导管,ACCUNET March 2008 AP2927691,48,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,继续后撤输送导管，直至导管远端离开指引导管或长鞘 输送导管的远端部分不可撕脱 松开扭控器，将扭控器和输送导管从保护伞导丝上移除 如使用指引导管，重新旋紧RHV,输送导管的远端部分不可撕脱,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,49,监视保护伞的状态,通过固定导丝保持滤网位置 观察贴壁

17、处的可视标记确认滤网是否贴壁良好 术中定期检查滤网的状态 确认滤网的位置 通过造影确认滤网远端的血流 始终注意滤网开始处标记、滤网贴壁处标记、病变部位、指引导管或长鞘的头端标记的相对位置,ACCUNET March 2008 AP2927691,49,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,50,球囊预扩（非常重要）： RX Viatrac 14 Plus,用适当直径的球囊预扩张狭窄处，使之达到最小需要2.5毫米的

18、器械通道 预扩张能使支架顺利到达靶病变 降低再狭窄发生率 Acculink 支架支架梁相对较薄，有很好的柔韧性和顺应性，它是开环结构，预扩张能防止斑块脱垂于支架内,ACCUNET March 2008 AP2927691,50,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,51,颈动脉支架释放步骤,通过Accunet保护伞的导丝释放Acculink颈动脉支架,ACCUNET March 2008 AP2927691,51

19、,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,52,包装没有破损 在消毒有效期内 和选择的规格型号相符 最高储藏温度是55C 警告: 如果温度指示标为黑色就不能使用,支架术前准备 检查外包装,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,53,取下手柄 把支架系统从保护套管中取出 平放在操作台上 小心操作避免折弯导管,支架术前准备 检查支架及输送系统,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,5

20、4,确认以下细节: 支架型号正确 保护导丝位置是否正确 支架有无损坏 支架安装位置正确且完全 被导管覆盖 整个输送器无折弯 手柄处于锁定状态,支架术前准备 检查支架及输送系统,注意：不要尝试在体外释放支架，支架一旦释放将无法重新安装！,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,55,支架术前准备 检查支架及输送系统,出现以下情况，请不要使用支架系统: 支架受损 支架露在导管外 支架没有安装在2个标记之间,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,56,确认保护导丝在导丝腔内 在手柄尾端接上10 毫升注射器 捏住导管头端 用肝素生理盐水冲洗整个导管 观察快速交换口 有

21、液体流出,支架术前准备 冲洗（一）,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,57,紧捏快速交换口 继续用力冲洗 直到液体从导管头端流出,支架术前准备 冲洗（二）,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,58,移除保护导丝后 再次紧捏快速交换口 继续用力冲洗 直到液体从远端的端口流出,支架术前准备 冲洗（三）,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,59,释放支架,把输送系统安装在.014 “导丝上 如使用指引导管，请确认RHV处于松开状态且观察到回血 如使用长鞘时，请用导引器协助支架通过鞘的止血阀 用一只手牢牢地固定鞘和导丝，另一只手向前推进输送

22、系统 在X射线通过输送系统近端的可视标记来定位支架 逆时针旋转手柄上的按钮，解除输送系统锁定状态 警告: 在释放支架之前，要保持整个输送系统在一个比较直的位置！,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,60,释放支架,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,61,释放支架,固定住指引导管或者长鞘 用两个手指固定保护伞导丝 不要压住支架输送系统导管,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,62,释放支架 建议手势,拇指及无名指压住手柄末端凹槽，防止导管前移 用食指和中指向后轻拉释放拉杆 如释放支架过程中遇到很大的阻力，应放弃使用,ACCUNET 2

23、020/5/30 2020/5/30,63,释放支架 退出,推回释放拉杆，防止退出输送系统时挂住支架 退出输送系统步骤 推回释放拉杆到原来位置 重新锁定系统 从病人体内退出输送系统,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,64,保护伞回收,移除保护伞导丝上的所有器械 通过保护伞导丝将2号回收导管导入至指引导管或长鞘 通过旋转回收导管近端，调整导管头端的方向,ACCUNET March 2008 AP2927691,64,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratori

24、es,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,65,保护伞回收 回收导管通过支架区域有困难时,要求病人转动颈部 调整指引导管或长鞘的位置 后扩支架 借助于“伙伴导丝” 使用1号回收导管,ACCUNET March 2008 AP2927691,65,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,66,保护伞回收,通常前推回收导管回收保护伞 回收导管接触或越过滤网开始处标记时，可适当通过“前推后拉”操作来回

25、收保护伞 观察到滤网贴壁处标记4变1时，将保护伞和回收导管一起撤出 如使用指引导管，在移除保护伞时确认RHV处于松开状态,ACCUNET March 2008 AP2927691,66,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,67,保护伞回收,ACCUNET March 2008 AP2927691,67,Company Confidential Not For Distribution or Reproducti

26、on 2008 Abbott Laboratories,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,68,保护伞回收其他注意事项,张开的滤网始终要处于支架的远端 在任何时候都不要将张开的滤网下拉至支架区域 如果回收导管处于支架区域内，不要尝试下拉保护伞进行回收 万一滤网接触到或者挂住支架，不要继续下拉保护伞，可以尝试上推保护伞进行分离，如仍遇较大阻力，须进行外科干预 如捕获的栓子过多，保护伞及回收导管无法进入指引导管内，可将指引导管尾部的RHV拧紧，将指引导管、回收导管及保护伞整体撤出,ACCUNET March 2008 AP2927691,68,Company Confiden

27、tial Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,ACCUNET 2020/5/30 2020/5/30,69,回收后的保护伞,ACCUNET March 2008 AP2927691,69,Company Confidential Not For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories,70,Abbott Xact(直形/锥形）,材质: 镍钛 激光雕刻 设计: 闭环设计 / 直形，锥形 支架远端3个S形连接 支架近端5个U形连接 直径: 7

28、mm to 10 mm 长度: 20-30 mm 锥形：8/6，9/7，10/8，30-40mm 短缩: 1.6% to 7.2% 指引导管兼容 ：8 fr 工作长度: 136 cm sheath: 5.7fr 兼容指引导丝 : .014,71,BOSTON SCIENTIFIC WALLSTENT,材质: 钴铬合金 + 钽内芯 设计: Braided wires (20 9; 11 mm 锥形支架: 6-9; 7-10 mm 20, 30, 40 mm 135 cm 0.014” 5F 独特的混合支架设计 镍鈦合金 支架两端各有一个,77,EPD,研究报告：1990到2002年期间26项观察

29、性研究的汇总资料，包括近3500例次CAS操作。 分析显示: CAS术后30天卒中或死亡率未使用EPD患者为5.5%;使用者为1.8%。,78,EPD分类,远端EPD 近端EPD,79,几种远端栓子保护伞比较,Spider Filterwire AngioGuard Accunet Emboshield 生产商 ev3 BSC JJ Abbott Abbott 材料 N N PU N PU N PU N PU 导丝 0.014 0.014 0.014 0.014 0.018 RX Yes Yes Yes Yes Yes 独立钢丝 Yes No No No Yes 鞘fr 6 6 7 6 7 血管直径 3-6 3.5-5.5 4-8 4.5-7.5 3-6 剖面大小 3.2 3.2 3.2-3.9 3.5-3.7 3.9 网孔大小u 167-209 110 100 150 140,80,81,82,83,EV3 spider,84,SPIDER 远端栓塞保护器,7mm 6mm 5mm 4mm 3mm,85,Spider和Spider RX 保护装置,一组四套导管配合使用 通丝管，输送导管，捕捞滤伞，回收导管,一件装产品 捕捞滤伞预装在绿色输送导管一端中， 回收时使用同一导管的另一端蓝色,86,女性，83 高血压史