临床药理——心血管药物治疗

1、.,心血管疾病药物治疗评价,杨斌，2013.11,.,高血压病,慢性充血性心力衰竭,冠心病,.,心血管疾病的发展的不同阶段,高血压 左室肥厚 冠心病（MI、心绞痛） 心力衰竭 血脂紊乱 颈动脉增厚 肾脏损害 肾功能衰竭 糖尿病 微蛋白尿 脑卒中 吸烟 血管斑块形成 血管顺应性及 弹性降低,.,高血压病,高血压病是最常见的心血管疾病，是严重危害人类健康的主要疾病之一，又是冠心病、脑卒中、心肾功能衰竭的主要病因。 我国高血压患病率明显上升，以高发的3574岁年龄段的患病率，及2000年我国人口和人口构成推算，高血压病患者已达1.3亿。高血压已日益成为现代都市人的一大健康杀手，不能不引起我们重视。

2、高血压实际上与人的生活习惯、生活方式有很大关系。 因此，远离高血压，就请建立合理饮食、规律的作息 保护心、脑、肾成为高血压治疗的最终目标,.,高血压病是世界各国最常见的心血管疾病 据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过亿人，每年新增万人以上。 现有脑卒中患者余万，每年新发病万人，死亡万人，其中的人有高血压病史。 冠心病患者约有万，有高血压病史。,流行病学调查,.,15岁以上人群高血压患病率约为14%，比三十年前增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势，30岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。 以上的病人在参与调查后才知道自己身患高血压，每个人只有人服用控制高血压药物，

3、每个人中只有不到个人把血压控制在正常范围内。,.,英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前全世界大约有的高血压病人没有诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数。我国更低，高血压的控制率还不足 。,.,流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的不健康生活方式。已经明确心血管病的主要危险因素包括：年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力。 1998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，普及高血压防治知识，决

4、定将每年的月日定为“全国高血压日”。,.,成人血压=140/90mmHg 按照病因分类： 病因 原发性 95% 继发性 5% 包括肾脏疾病、内分泌疾病、神经系统疾病等 按血压高度及靶器官损害程度： 1、2、3级,高血压：,.,发病机制,1、交感神经功能亢进 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 3、肾脏潴留过多钠盐 4、血管重建 5、内皮细胞功能受损 6、胰岛素抵抗,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,.,抗高血压治疗的目标,.,抗高血压药应用的注意事项,高血压治疗 的现代观点,确定血压控制的目标值 无靶器官功能障碍者，以120/80 mmHg为最理想的血压水平。,有靶

5、器官功能障碍者，或老年高血压患者以收缩压控制在140 mmHg为宜。,.,一线用药,利尿剂 受体拮抗剂 钙通道阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂 1受体阻断药,.,是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。 联合用药中，其他降压药无效时，加用利尿剂，疗效显著。 利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。,第二节 治疗高血压的主要药物,利尿药,.,1、初期（23 w），排钠利尿，血容量，心输出量，Bp.,降压机制:,2、长期 血管平滑肌细胞内Na+含量减少， 通过Na+- Ca2+，细胞内Ca2+ 血管平滑肌对

6、NA等缩血管物质敏感性降低。 诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。,（一）、噻嗪类（thiazides）,.,口服生物利用度为60-90。口服1h产生效应 ,可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。,体内过程及影响因素,临床应用与评价,用于高血压治疗，尤其是伴有心力衰竭的高血压患者。通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d） 即可获得满意降压作用。 2. 长期单独应用，应与保钾药合用。,.,1. 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。 2. 潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。 3. 代谢性变化：高血糖、高脂血症。 4. 高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。 5. 其他：可增高

7、血尿素氮，加重肾功能不良。 多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于 25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。,不良反应,药物剂量与用法,.,代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应 多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。,（二）袢利尿药,.,常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻 嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血 症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不 宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同 利尿作用。,（三）潴钾利尿药,温和、护心、不影响脂代

8、谢,吲达帕胺(寿比山,纳催离),.,临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易 到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。 高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压 危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。 由于排Na+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一 般中度限钠，每天58g。适量补钾，每天13g。 一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其 降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。 保钾利尿药可引起高血钾，一般和排钾利尿药合用，不宜与ACEI合用,利尿剂使用注意事项,.,受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良 反应相似。 其主要差别是对心脏1受体的选择性

9、，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。 理想的受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。,受体阻断药,.,普萘洛尔 propranolol 1. 抗高血压作用： 降压作用强于噻嗪类利尿药。 2.【降压机制】 肾: 阻断肾脏(肾小球旁器细胞)1受体抑制肾素分泌 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)血浆血管紧 张素II水平； 心脏: 受体 心输出量 ； (心率、心肌收缩力) 中枢:受体 中枢兴奋性神经元 外周交感神经张力血管阻力； 突触前膜:交感神经末梢突触前膜受体 递质释放,受体阻断药,.,1. 可单独使用

10、作为降血压的首选药。 2. 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。 3. 对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。 4. 优点不引起体位性低血压。 5.常和利尿药、血管扩张药合用（克服心率加快、肾素增加）。,临床应用与评价,.,1. 一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。 2. 心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。 3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。,不良反应和防治,.,硝苯地平 nifedipine（心痛定） 【降压机制】 阻断钙Ca2+内流(血管平滑肌细胞)Ca2+ 松弛血管平滑肌-B

11、P 【临床作用】 各型高血压。 亦适用于合并心绞痛、高脂血症等患者。,钙拮抗药 CCB,.,【作用特点】 1 降压程度与原血压高度呈正相关, 对正常血 压者无明显降压效果； 2 口服吸收良好，起效快： 舌下含服1-5min 起效:治疗变异性心绞痛、 高血压危象； 口服30-60分起效:治疗轻，中度高血压； 3 可引起反射性心率血浆肾素活性 合用受体阻断剂。,硝苯地平 nifedipine,.,氨氯地平 Amlodipine (Norvasc,络活喜, 第三代DHPs),【降压特点】 对血管平滑肌选择性更强; 2. 口服吸收率及生物利用度更高（90%）； 起效和缓，渐进降压，疗效维持久（t1/2

12、=4050h)； 3. 不增加交感活性； 4. 轻中度高血压。,新的CCB,.,非洛地平 filodipine,【作用特点】 1 与钙调蛋白作用，主要干扰细胞内钙的利用 2 可使反射性加快的心率减慢，血浆肾素活性降低。 3 长期应用，可抑制左心和血管壁的肥大。 4 利尿钠作用 5 适用于各型高血压，也可用于治疗缺血性心脏病和心力衰竭。对伴有心脑供血不足的高血压患者疗效较佳 6 可出现踝肿胀,.,ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提

13、高患者生存质量。,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,.,【药物】卡托普利、依那普利 1、ACEI可通过抑制整体AT形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。 初期降压 2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的AT减少。 长期降压 3、减少缓激肽的降解 。 对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。,药理作用及机制,临床应用与评价,.,1. 降压作用强且迅速，适用于各型高血压。 2.降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型的高血压都有效。 3.尤其适用于合并糖尿病及胰岛素抵抗。左心室肥厚、充血性

14、心力衰竭、急性心肌梗死患者。 4. 能逆转心室的肥厚。 5. 副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压。 6. 能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。,降压优点：,.,应用小剂量时（37.5mg/d），ACEI的不良反应的发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压效果，但副反应却会随之增加。 1.咳嗽（5%20%）：为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出现。 2.低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。,不良反应和防治,.,3. 高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药，受体阻断药及补钾的病人。 4. 对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但

15、持续应用可造成胎儿死亡。 5. 其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌可望克服。肾动脉狭窄者禁用 。,.,血管紧张素受体拮抗剂,氯沙坦(Losartan) 缬沙坦(Valsartan) 适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者,.,1受体阻滞剂,哌唑嗪prazosin 【降压特点】 选择性阻断外周1受体：舒张小动脉和静脉 降压效力中等偏强： 首剂现象 4 适用于中度高血压及伴有肾功能不全、心力衰竭患者 5 长期使用可降低血脂。对糖代谢无影响。可减轻前列腺增生患者排尿困难等症状,.,其它,血管扩张药：硝普钠、

16、肼屈嗪、硝酸甘油、二氮嗪等主要用于高血压急症 中枢降压药可乐定可用于治疗高血压危象,.,WHO、ISH抗高血压药物选择的建议：,.,特殊情况下降压药物的选择,1.合并有心力衰竭者,宜选用ACEI、利尿剂 2 老年人收缩期高血压，宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙阻滞剂 3 合并糖尿病、蛋白尿、中度肾衰，选用ACEI 4. 伴有脂质代谢异常，可选用1阻滞药，不宜用阻滞药和利尿药 5.合并哮喘、心脏传导阻滞者不宜用阻滞药；痛风患者不宜用利尿剂,.,高血压药物治疗的用药原则,小剂量开始 选择长效药物。 合理联合用药原则,轻度可先选利尿药；中度加用或单用其它药如受体阻断药、钙拮抗药及ACEI；重度病人联合

17、用药，改（加）用胍乙啶或米诺地尔。,.,降压药的联合应用,利尿药与ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）-D与A 利尿药与-受体拮抗剂D与B 钙通道阻断剂与ACE-I C与A -受体拮抗剂与-受体拮抗剂 与,.,广西医科大学药理学教研室，焦杨,.,慢性心功能不全,.,【定义】 慢性心功能不全（chronic cardiac insufficiency)指:是由多病因所致的心脏泵血功能降低，以致在安静或一般轻微活动的情况下，不能有效的将静脉回流的血液充分排出，以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。由于常伴有显著的静脉系统充血状态，故也称充血性心力衰竭（congestive he

18、art failure, CHF）,.,(一)功能变化 影响心功能的因素： 收缩性 (Ca2 + 收缩性 ) 心率 前负荷(舒张末期所承受的压力,即左室舒张末压) 后负荷（泵血阻力）、 耗氧量,一、CHF时心肌的功能和结构变化,收缩功能 心搏出量组织器官灌注 舒张功能 心室充盈,心室的正常顺应性,.,(二)结构变化 1.心肌细胞 凋亡 心肌细胞数量 2.心肌细胞外基质 胶原、纤连蛋白等增加,心肌组织纤维化 3.心肌肥厚与心室重构 又称为心脏构形重建 最终导致形态和功能改变,一、CHF时心肌的功能和结构变化,.,1.交感神经系统(SNS)激活 儿茶酚胺(CA) NE浓度升高:胞内Ca2+,心肌收

19、缩性 (心肌损伤) 血管收缩（后负荷） 心率 （耗氧量） 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活 Ang: 收缩血管、 醛固酮分泌-水钠贮留 促NE释放,促ET-1生成,生长因子表达, 细胞外基质合成心肌肥厚、,二、CHF时神经、内分泌变化,心衰早期代偿，后期失代偿,.,3.精氨酸加压素增多:收缩血管 4.内皮素增多: 收缩血管,促生长致心室重构 5.肿瘤坏死因子(TNF-)增多(巨噬细胞、心肌细胞分泌) 促进炎症反应;负性肌力作用 6.心房钠尿肽、EDRF、PGI2: 排钠利尿、扩张血管（多为有益）,.,三、 受体信号转导变化,1. 1受体下调，密度 2.1受体与兴奋性G蛋白脱藕联

20、或者减敏： 心脏对 受体激动药敏感性，cAMP,SNS长期激活受体信号传导通路功能下调,.,CHF药物治疗的演变,心、肾模式（强心和利尿药，4060年代）,心循环模式（强心，利尿+扩血管药，7090年代）,神经、体液综合调控模式 (受体阻断药;ACEI;AT1-阻,醛固酮拮抗药,90年代后),现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低病死率和提高生活质量,.,病 因,基本病因 心肌负荷过重 心脏舒张功能受限：心包积液、缩窄性心包炎 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,后负荷过重（瓣膜狭窄、 高血压等）,前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）,.,诱发因素,在临床上，约90%

21、的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因,感染 心律失常 妊娠和分娩 长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 其他,换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱因！,.,临床表现,左心衰竭（肺淤血）,劳力性,夜间阵发性,端坐呼吸,咳嗽 咳粉红色泡沫痰,两肺湿啰音及哮鸣音,呼吸困难,.,右心衰竭（体循环静脉淤血）,胃肠道淤血 肝大 水肿 颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀 压痛 浆膜腔积液，胸水，腹水 肝颈静脉返流征,.,全心 左心衰右心 一旦出现右心衰竭， 肺淤血的症状可相应 减轻。,.,心力衰竭的分级,级：一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难 级：重体力活时出现症状，一般活动时

22、可有疲乏、心悸、呼吸困难 级：平时一般活动时即可出现上述症状 级：休息状态下也可出现心衰症状,.,药物治疗原则,1、增强心肌收缩力 2、舒张静脉及排钠利尿减少血容量，减少前负荷 3、舒张阻力血管，降低外周阻力，减少心脏后负荷,.,(一). 正性肌力药物 1. 强心苷类: 地高辛 2.非苷类正性肌力药物： 儿茶酚胺类：多巴胺 磷酸二酯酶抑制药：米力农,四、治疗CHF药物的分类,.,四、治疗CHF药物的分类,(二).减负荷药物 1. RAAS抑制药 ： ACEI: 卡托普利 逆转心室肥厚、重构 AT1-阻: 氯沙坦 抗醛固酮药：螺内酯 2.利尿药 轻:氢氯噻嗪重:呋塞米 3. -阻: 卡维地洛、美

23、托洛尔 4.扩张血管药： 硝酸酯类：硝普钠、硝酸甘油 CCB：氨氯地平,.,强心苷作用机制,抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+交换, 增加肌浆网Ca2+利用, 增加心肌收缩力 增加心输出量，反射性抑制迷走神经活性, 心率减慢 抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分泌,.,强心苷适应证,射血分数低(EF冠脉供氧。,心绞痛的发病机制,图 心肌供氧与耗氧的关系,心肌缺血（心率、张力均）,.,药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血。 药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、降低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压，减轻后负荷，减慢心率

24、，减少心肌耗氧量。,抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效,.,硝酸酯类：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等 受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等,二、常用治疗心绞痛药物,.,硝酸酯类,硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯,硝酸酯类药物是预防心绞痛发作的基础药物，适合于各种类型的心绞痛,.,硝酸甘油,药理作用,高效、速效、经济、方便,1.扩张外周血管,降低心肌耗氧量 (小剂量) 扩张(大)静脉回心血量前负荷 心室容积室壁张力心肌耗氧量 (较大剂量) 扩张动脉外周阻力后负荷 心室 内压力 室壁张力心肌耗氧量,松弛各种平滑肌，以

25、血管平滑肌最显著。 所松弛的组织器官与剂量有关。,心室壁张力与心室内压力和心室容积成正比,.,药理作用,2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血供氧。 (1) 扩张心外膜血管、狭窄的冠状血管及侧支血 管，使血液流向缺血区。 (2) 增加心内膜下血液供应。 扩张静脉，减少回心血 量降低心室内压,.,药理作用,3.保护缺血心肌 硝酸甘油释放NO保护缺血心肌,改善心室重构等,【舒张平滑肌的作用机制】,硝酸酯类： 在平滑肌细胞内，释放NO 激活鸟苷酸环化酶cGMP生成 Ca2+ 抑制收缩蛋白血管扩张。,.,临床应用,1.各型心绞痛: 控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发 作可选用贴剂；发作频繁的心绞痛需静

26、脉给药 2.急性心肌梗塞： 早期应用，可降低前壁心肌梗死的病死率，减 少并发症的发生。 3.CHF,.,不良反应,小剂量：面部潮红；心率；博动性头痛 大剂量： 体位性低血压；反射性心脏兴奋耗氧 耐受性 血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化 为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起； 非血管机制：也称“伪耐受”，可能与硝酸酯类使血压下降，机体通过代偿，增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、水潴留等,.,耐受性的防治,易产生耐受性，但停药一段时间可消退。 采用间歇疗法： 补充巯基供体： 避免大剂量无间歇地给药： 替代疗法： 硝酸酯类产生耐药性时RAS激活，水、钠潴留，血液稀释。如联合应用A

27、CEI或利尿剂有助于消除耐药性。,.,（二）受体阻滞剂,阻断受体 抑制(心肌收缩力加强、心率加快；血管收缩) 心脏活动耗氧量 改善缺血区供血 耗氧非缺血区血管阻力促使血液流向缺血区 心率舒张期延长有利于血液流向缺血区 促进氧在组织中与血红蛋白分离心肌供氧,.,1、对稳定性心绞痛，受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，尤其适用于心率偏快的患者，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。硝酸甘油和受体阻断药合用机制 A 协同降低耗氧量 B 受体阻断药能对抗硝酸酯类引起的反射性心率加快和心肌收缩力的增强，硝酸酯类可缩小受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长，合用取长补短,临床应用及评价,.,2、不适用于冠

28、状血管痉挛（变异性心绞痛）患者， 硝酸酯类和钙拮抗药有效，。 3、受体阻断药可降低心肌梗死的死亡率。故应及早使用，且需继续使用2-3年。,.,诱发心衰：心率心动过缓； 支气管收缩肺换气量哮喘忌用,不良反应,逐渐减量 久用受体数量内源性儿茶酚胺反应 -突然停药诱发心绞痛或急性心肌梗塞,.,（三）钙通道阻滞药,硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 对心脏的抑制作用: 心肌收缩力，心率耗氧 扩张血管: 扩冠脉，解除痉挛供血 扩张外周动脉外周阻力后负荷耗氧 抑制血小板聚集： Ca2+内流对血小板聚集起促进作用 保护缺血心肌： 防止心肌细胞钙超负荷，避免心肌坏死。,.,对变异型心绞痛疗效最好 伴房室传导阻滞的患者，选用硝苯地平 伴心衰的患者，要扩血管治疗，禁用钙拮抗药 血压较低，硝苯地平可引起低血压进一步恶化 维拉帕米/地尔硫卓与受体阻滞剂合用时可过