肾癌、输尿管癌、肾盂癌手术范围

1、.,肾癌/肾盂癌/输尿管癌 根治术,.,目 录,.,目 录,.,肾脏解剖,肾脏为成对的扁豆状器官，红褐色，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。左肾上端平第11胸椎下缘，下端平2腰椎下缘。右肾比左肾低半个椎体。 肾的被膜自内向外可分为3层：纤维膜：为贴于肾实质表面的一层结缔组织膜，薄而坚韧，由致密结缔组织和少数弹力纤维构成。在正常状态下，容易与肾实质剥离。但在某些病理情况下，由于与肾实质粘连，而不易剥离。脂肪囊：位于纤维膜的外面，为肾周围呈囊状的脂肪层。脂肪囊对肾起弹性垫样保护作用。肾筋膜：位于脂肪囊的外面，由腹膜外组织发育而来。肾筋膜分前后两层，包绕肾和肾上腺。向上向外侧两层互相融合。向下两层互相分离，

2、其间有输尿管通过。,.,目 录,.,肾癌亦称肾细胞癌，起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，为最常见的肾实质恶性肿瘤。 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，1020%为多发，双侧先后或同时发病仅占24%。 肿瘤可破坏全部肾，并可侵犯邻近脂肪、肌肉组织、血管、淋巴管等。肿瘤穿透假包膜后可经血液和淋巴转移。肾癌容易向静脉内扩散形成癌栓，可以延伸进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。远处转移常见部位为肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。,肾癌,.,肾癌分期,.,肾癌根治性肾切除术,外科手术是首选，在行根治性肾切除时，不推荐加区域淋巴结或扩大淋巴结清扫术。 根治性肾切除术（1963年Robs

3、on1提出“根治性肾切除术）： 1、 唯一公认的可能治愈肾癌的方法。 2、经典方法的切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管以上输尿管。,.,目前多数学者认为对局限性肾细胞癌患者不必常规进行区域或扩大淋巴结清扫术。1、手术后显微镜下发现的一个或数个肾门淋巴结转移患者绝大部分转移的淋巴结位于肾门、下腔静脉或腹主动脉旁，而这些部位的淋巴结在行经典根治性肾切除术的切除范围内，不必扩大切除范围即可达到同样的结果，扩大手术范围将延长手术时间，可能会增加手术的并发症及手术死亡率。 2、理论上肿瘤通过血行转移与淋巴转移的概率相等，临床研究发现尽管许多有远处转移的患者未发现淋巴结转移

4、，但大部分术前已明确淋巴结转移的患者不管是否切除转移淋巴结最终将出现远处转移。 3、此外肾脏的淋巴引流复杂多变，即使做了腹膜后淋巴结清扫术，也许会有转移淋巴结的残留，故认为对局限性肾癌患者行淋巴结清扫术的意义可能仅仅起到了准确判定肿瘤分期的作用。,肾癌淋巴结清扫,.,肾癌保留肾上腺标准,1、2001年Paul等回顾性分析了866例肾癌行根治性肾切除术的临床资料，认为肾上腺转移发生率与分期、部位、肿瘤大小相关。2002年Kuczyk等回顾性分析了819例肾癌根治术后的病理及临床情况,在409例肾上极肿瘤患者中有16例发现肾上腺转移，占肾上腺转移的59%。经统计学处理，作者认为肾上腺转移概率与淋巴

5、结转移、远处转移、T3和T4期、肾静脉或肿瘤内血管受侵、肿瘤侵及肾包膜或肾周脂肪和肾门有明显相关性，与肿瘤部位(肾上极)和肿瘤大小也有关。 2、2004年Siemer等总结1 635例经病理证实肾细胞癌临床资料，其中1 010例行经典的根治性肾切除术，患者5年无病生存率75%，而625例保留同侧肾上腺的患者5年无病生存率为73%，统计学处理两组无显著性差别（P=0.17)。 2、现代观点认为：如临床分期为或期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。,.,保留肾单位手术（NSS）

6、,1、推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根治性肾切除术。 2、NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.51cm对肉眼观察切缘有正常肾组织包绕的病例，不必常规行切缘冰冻病理检查。 3、可经开放或腹腔镜手术，效果相当。 4、局部复发率010%，手术死亡率12%。,.,目 录,.,肾盂癌,肾盂癌系发生在肾盂或肾盏上皮的一种肿瘤，约占所有肾肿瘤的10%左右。,.,肾盂癌分期,期：局限于盂内，无浸润现象。 期：表浅浸润，未侵及肾实质。 期：侵入肾周脂肪组织，无淋巴结转移，也未见远程转移。 期：肿瘤已侵入邻近血管、淋巴系统，或已发生远程转移。期：局限于盂内，无浸润现象。,.,输尿管癌,输尿管癌是少见的尿

7、路上皮肿瘤。,输尿管起自肾盂，由腹部进入盆腔，开口于膀胱。故将输尿管分为腹段、盆段和壁内段。腹段沿腰大肌前面下行，在小骨盆上缘，右输尿管跨过右髂外动脉，左输尿管跨过左髂总动脉进入盆腔。盆段沿骨盆侧壁弯曲向前，在膀胱底外上角处斜穿膀胱壁进入膀胱。,.,输尿管癌分期,.,1、肿瘤自上而下的扩散 术后患者出现输尿管末端残端复发。近30-70%的肾盂输尿管肿瘤以后形成膀胱癌;肿瘤分级越高，形成膀胱癌可能性越大。肾盂输尿管肿瘤合并膀胱癌约为2-4%。 2、淋巴结转移 淋巴结转移位置与原发肿瘤的位置有关。 3、血行转移 肝脏、肺及骨是常见的转移部位。,肾盂/输尿管癌的侵袭和转移,.,1、各类肾恶性肿瘤于确诊后均应早期施行根治性肾切除术，包括肾周围脂肪组织、腹主动脉旁淋巴结、大部输尿管及周围组织、受累的肾上腺；如肾静脉内瘤栓已延及腔静脉则应将其一并摘除，然后再修复腔静脉。 2、肾盂癌除行根治性肾切除外，还应将全部输尿管及输尿管口周围的膀胱壁一并切除。 3、孤立肾的肾盂、输尿管可行保留肾脏的肾输尿管手术。 4、近年来有人采取