双胎阴道分娩 ppt课件.ppt

1、双胎阴道分娩助产术,广州医科大学附属第三医院 广州市重症孕产妇救治中心,内 容,一、概述 二、双胎分类 三、母儿影响 四、分娩方式的选择 五、分娩机制和产程管理,一、概 述,定义：一次妊娠同时有两个胎儿 发生率： 1895年Hellin的假说： 根据大量统计资料，推算出自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为：1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数） 我国双胎与单胎比为1:66-104 单卵双胎约30% 近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高。,二、分类(1)：双卵/单卵双胎,1.双卵双胎,2.单卵双胎,桑椹期受精后第23日 （早期囊胚） 1836%,双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichor

2、ionic- diamniotic twin, DCDA),受精后第48日 （晚期囊胚） 66%,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),受精后第913日 （羊膜囊形成后） 1%,单绒毛膜囊单羊膜囊双胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA),受精第13日后 （原始胚盘形成后） 连体双胎,（2）.绒毛膜性分：1.双绒双羊2.单绒双羊3.单绒单羊,三、分娩时机,1.无合并症：双绒双羊：38周；单绒双羊：34-37周。单绒单羊：32-34周。 2.合并FGR：双绒双羊1胎FGR：36-37周；单绒双羊

3、：32-34周。治疗后无改善：32-34周。 3.双胎1胎死亡：双绒双羊和双绒单羊34周发生，终止妊娠。若小于34周发生，个体化处理，若为单绒单羊也建议终止。单绒者，存活胎神经双胎损害可能发生，凝血异常罕见。,-入院时机,双绒双羊：36周；双绒单羊：34周。单绒单羊：32周。 超声检查估计胎儿大小、 胎产式、 胎先露及胎方位、 胎盘附着位置及羊水量等。 根据检查情况决定可否阴道分娩 ,并向家属交待阴道分娩可能发生的并发症等。,三、分娩方式,存在争议。主要是第2胎儿在分娩过程难以控制，可能会致较第1胎儿预后差。复合分娩方式（第1胎儿阴道分娩，第2胎儿剖宫产）子宫内膜炎和新生儿败血症较仅剖宫产分娩

4、者为高。,临床常见的状况,头/头位双胎（40%）-阴道分娩 头/臀（40%）-阴道分娩； 双胎非头位（20%）-剖宫产。,四、分娩方式的选择-CS,( 1)妊娠 32周或胎儿体重 1500g,胎位异常如为臀 /臀位、 臀 /横位、 横 /臀位、 （臀 /头位）及横 /头位者。 ( 2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第 2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。 (3)初产妇，其中一个胎儿的体重接近 3000g或 3000g以上。 （4）联体双胎孕周26周,五、产程的管理环境、人员、物品准备,(1)必需有接生过双胎妊娠经验的医生在场,并要有经验的助产士亲自观察产程。 (2)应具备同时监测双胎胎心

5、的胎儿监护仪,严密观察胎心率变化;产房应具备超声设备,临产后用超声对每个胎儿的胎产式和先露做评估。 (3)建立有效的静脉通道,并备血。 (4)尽早通知麻醉医师和儿科医师,做好新生儿抢救及复苏的准备工作,必要时可以进行硬膜外麻醉止痛。 (5)充分做好急诊手术的准备。引产前一定要与患者和其家属充分沟通交流,使其了解分娩中可能发生的的风险及处理方案。,五、产程的管理I程,双胎妊娠经阴道分娩 ,临产后第一产程的处理 ,原则上与单胎妊娠无区别 ,关键是第二产程的处理。 适时的人工破膜可加速产程进展,与单胎妊娠相比,由于子宫过度膨大,双胎妊娠分娩时第一产程要长,双胎活跃期宫颈扩张的平均速度为1.7cm /

6、h,而单胎为2.3cm /h。,对第 1胎儿为持续性枕后 (横 )位者 ,若产力良好 ,宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞时 ,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小 ,且常为早产 ,胎头不宜承受太大过久的压力 ,可在宫缩时徒手扩张宫颈 ,促进宫口开全,产程的管理II程处理,1.第一个胎儿娩出后应立即断脐,并钳紧胎盘侧的脐带,以防止第二个胎儿失血。 2.固定胎位：第一个胎儿娩出后要立即腹部固定第二胎儿尽可能为纵产式 ，2.75%的头先露的第一胎儿娩出后,第二胎儿胎产式发生变化。先露异常增加脐带脱垂的风险性。,II程处理,胎头或胎臀已固定于骨盆腔内 ,胎心好 ,阴道检查无脐带先露 ,则行人工破膜

7、,破膜后宫缩较弱 ,应静滴缩宫素加强宫缩。 胎膜完整的臀先露或横位 ,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术 ,矫正为头先露。 第2胎儿臀位，体重2000g，臀助产或臀牵引分娩。,如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助娩,可以产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。如胎头高浮,为抢救胎儿,可行内倒转及臀牵引术,若短期内不能结束分娩,立即剖宫产。 非纵产式第二胎儿的分娩方式：在超声指引下转成纵产式分娩,并做好急诊手术准备。,3.两个胎儿娩出间隔时间： 一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的时间有25%左右是在第一个胎儿娩出后的20min内, 75%在2060min娩出。 若第一个胎儿娩出后立即着手

8、进行手术娩出第二胎儿,会增加胎儿创伤性损伤,而相隔时间太长,宫口回缩,会导致难产。 目前恰当的分娩间隔时间是有争议的,考虑到潜在的胎儿危害和缺氧,应在第一胎儿娩出后30min内娩出第二胎儿,但随着持续胎心监护的应用,也有学者认为只要有可靠的持续胎心监护,不存在明显的时间界限。,分娩2胎剖宫产指征:,( 1)第 2胎儿娩出期待时间过长 ,宫颈回缩不易扩张 ,胎儿窘迫者。 (2)若第 2胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂 ,应立即阴道检查 ,用手上推胎先露 ,避免脐带受压 ,无法助产者，立即行剖宫产。 (3)子宫出现痉挛性缩窄环。 (4)胎位异常 ,如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸 ,羊水流尽 ,阴道分娩困难 ,为抢救第 2胎儿应行剖宫产。 (5)宫缩乏力致产程延长 ,使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩 ,但效果不显者 , 宜改行剖宫产。,产程的管理 III程处理,第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋或用腹