新生儿低血压与休克

1、.,程国强 复旦大学儿科医院,新生儿低血压和休克,.,正常血压: 新生儿仍然没有公认的正常值 依赖于胎龄和生后日龄 潜在的病理生理可影响血压 重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义,新生儿血压测定,.,- 心输出量和血管阻力决定血压 - VLBW 正常血压很难确定 Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg) 500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持 BP 在胎龄值以上,定义,.,Mean Blood Pressure (mm Hg),0 12 24 36 48 60 72 Ag

2、e (h),27-32 weeks,33-36 weeks,37-43 weeks,23-26 weeks,Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999,* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval,Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP in Neonates ( First 3 Postnatal Days)*,胎龄和生后日龄与血压的关系,.,需

3、要治疗的低血压随胎龄降低而增加,.,低血压发生的髙危因素 - 早产 - 产前未用激素 - 大的PDA - 高的平均气道压 低血容量 感染 不同原因导致的休克,.,低血压与不良预后 - 脑室内出血的危险性增加 - 脑室周围白质软化的危险性增加,.,- 血压和心输出量之间没有明显的相关性 - 低血压正常心输出量 - 正常血压低心输出量 心超对诊断低血压的原因很有帮助,.,心脏原因 阻塞性病变 - 左房流出道梗阻 - 二尖瓣狭窄 - supravalvular mitral ring - cor triatrium - 完全性肺静脉异位引流? - 左室流出道梗阻 - 主动脉狭窄 - 左心发育不良 -

4、 主动脉弓离断 - 严重的主动脉狭窄,.,非梗阻性疾病 - PDA 心律失常 - 完全性传导阻滞 - 室上速 心肌异常 - 异常的冠状动脉 ( left coronary artery) - 心内膜弹力纤维增生 - 糖原累积病 - 心肌缺血 - 心肌炎 - 原发性心肌病,.,心包疾病 - 心包填塞 - 心包积气 - 心包出血 - 心包积液 - 心包炎 窒息导致的心功能不全,.,非心脏原因 - 低血容量 - 血液丢失 - 液体漏出血管外 - 贫血 - 败血症 - 严重的神经功能不全 (窒息) - 气胸 - 间质性肺气肿 - 高平均气道压 - 先天性膈疝 cont.,.,- 肾上腺皮质功能不全 -

5、 代谢性: 低 Ca, Na, Mg, glucose - 酸中毒 - 红细胞增多症 - 代谢性疾病 - 创伤,.,何时干预? - 存在低灌注的临床体征 - 苍白 - 代谢性酸中毒 - K+增加 - 尿量减少 5s,前臂内侧3s 股动脉博动减弱或消失 心音低钝，心率160或60次/分 反应低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌张力低下等 血压下降，脉压差变小 尿量减少,.,新生儿休克评分,皮肤循环：正常5s,温度：发凉为至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上,轻度为5分，中度为6-8分；重度为9-10分,.,需要考虑的问题,有无休克症状？ 测定血压的方法： 袖带宽？有创监测波形？ 尿量？ 有无窒息病史？

6、分娩时母亲有无出血？ 脐带结扎时间？,.,实验室检查,血常规分类：Hct？WBC？PLT？ 凝血全套：DIC？ 血糖、电解质和钙：有无代谢性疾病 细菌培养 动脉血气？有无窒息，酸中毒，缺氧等 Kleihauer-Betke 试验：,.,影像学检查,胸腹x线检查：心脏？肺？气漏？ 颅脑超声：颅内出血？ 心电图：心律失常？ 超声心动图：心肌功能？CHD？ 中心静脉压测定： 正常值；4-6mmHg,.,新生儿休克的治疗,病因治疗 扩容 纠酸 血管活性药物 呼吸支持 纠正其它影响心肌收缩功能的因素,.,治疗,快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤 体检 X线：气漏？心影？缩小：容

7、量减少，增大，CHD 中心静脉压：6mmHg,CHD 不能确定病因的： 经验性治疗：扩容：10ml/kg, NS 有效，继续扩容 无效：血管活性药物 必要时给予呼吸支持 纠正代谢性酸中毒,.,第一个小时的治疗目标 (I),维持氧合和通气功能，循环功能，心率正常 治疗目标: 毛细血管充盈时间; 肢体温暖; 尿量 1 mL/kg/h; 神经状态正常 监测血糖和血钙,.,第一个小时的治疗目标(II),气道和呼吸: 插管指征 呼吸功; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低氧血症 (pO2/FiO2 4-8 g/kg/min, 肾、肠、冠状动脉舒张 肾小球滤过率增加 直接肾

8、小管效应 正性肌力作用 内分泌效应, 2-4 g/kg/min,* Without adrenoreceptor down-regulation,Alpha 受体, 血管收缩 正性肌力 代谢效应,Beta 受体, 正性肌力 (直接和间接) Positive chronotropy 外周血管扩张 代谢效应,早产儿多巴胺的剂量依赖效应*,多巴胺,.,-1%,+35%,+2%,+34%,* = P 0.05 vs Dopamine,(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183),*,*,* = P 0.05 vs Dopamine,全身血流降低的治疗 (多巴胺和多巴酚丁胺

9、),.,肾上腺素,.,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ +

10、+ + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Isuprenaline 0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,肾上腺素的作用机制,.,肾上腺素联合应用多巴胺/多巴酚丁胺的效应,N=11,*,Mean Blood Pressure,DA/DB,* = P0.05 vs Control,N=11,Urine Output,m

11、m Hg,mL/kg/hour,*,*,DA/DB + EPI (6 h),* = P0.05 vs Control,DA(DB),DA/DB + EPI (1 h),DA/DB + EPI (6 h),Tan, Evans, Seri; Pediatr Res; 1999,.,心肌功能异常,.,多巴酚丁胺,.,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-I

12、II Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Isuprenaline 0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has

13、serotoninergic actions on the periphery,多巴酚丁胺作用机制,.,Mean Blood Pressure (mm Hg),Control Control,(Greenough and Emery, 1993),Dopamine Dobutamine,*,*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,n = 20,n = 20,5 (5-10) g/kg/min 10 (5-15) g/kg/min,Gestational Age = 27 (23-33) Weeks,治疗低血压 (多巴胺和多巴酚丁胺),Contr

14、ol Dopamine Dobutamine,.,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,Mean Blood Pressure (mm Hg),Left Ventricular Output (ml/kg/min),* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dopamine,Systemic Vascular Resistance (dynes/sec/cm5/m2),C DA DB,N=20 Dopamine = 12 g/kg/min Dobutamine = 17 g/kg/min,*,Roze et al, Arch

15、 Dis Child; 1993,多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效应,*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,*,*,.,总结,多巴胺具有剂量依赖效应，小剂量增加肾脏血流量，中剂量增加心脏输出量。大剂量升高血压。 多巴胺升压作用强于多巴酚丁胺,多巴酚丁胺增加心输出量更强 肾上腺素联合应用多巴胺和多巴酚丁胺效果更好,.,胎龄 生后日龄 潜在的病理生理变化和疾病严重度 病因/类型/休克时期 血管活性药物的的药代动力学 炎症反应综合症存在与否、肾上腺功能不全、肾上腺受体表达的状态,影响治疗的因素,.,发病率：5.59%(54/966住院病儿）,分度及死亡分布 病人数（%） 死亡数（%） 病死率（%） 轻度 3(5.5) 1(3.7) 33.3 中度 17(31.5) 7(25.9) 41.2 重度 34(64.0) 19(70.4) 55.9 合计 54(100) 27(100) 50.0,.,不同疾病的休克发生率 病 名 住院数 休克