急诊医学课件模板-110(共136)

1、急诊医学 课件模板-110,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,一、病理生理 创伤性分娩、感染等因素可使内皮细胞破坏，引起血小板的聚合及纤维蛋白的产生，同时激活因子、内源性凝集系统及纤维蛋白溶酶，继之激活纤溶系统，不仅使受损部位，而且全身的凝集过程都可发生异常。过多的纤维蛋白溶酶可降解纤维蛋白原，、因子，补体，血浆蛋白及某些激素。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,纤维蛋白-纤维蛋白原的裂解产物（FSP）不仅可干扰纤维蛋白单体的聚合，且抑制了以血小板为主的初级凝集过程。纤维蛋白聚合沉积于微血管床，干扰毛细血管的循环，引起

2、组织缺氧及缺血性坏死。血小板缠绕于纤维蛋白之中，其清除率增加而发生血小板减少。纤维蛋白分解，纤维蛋白溶酶激活了以补体为介质的细胞破坏及其他免疫现象。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,感染的内毒素还可激活激肽系统，过多的缓激肽造成低血压，血管通透性增加。 妊娠第46月，血浆纤维蛋白原增加，临产前可高达400600mg%，、因子可为正常的120%180%，因子可增加1倍；妊娠第79月，凝血时间、凝血酶时间、部分凝血激酶时间缩短，孕妇处于高凝状态。加上孕期纤溶性降低，有易发生DIC的倾向。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：

3、,二、产科DIC的诊断与治疗 （一）诊断 产科某些疾病，如先兆子痫、子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞、胎死宫内、高张盐水引产、感染等常易并发DIC。 在有上述合并症伴有多处出血时应怀疑急性DIC，尤其是与失血不成比例的持续低血压，及发生肾功能衰竭时，更应考虑DIC的存在。 产科更多见的是慢性DIC，很少大量出血，常为齿龈及粘膜出血，发生青紫瘀斑，病人常能代偿，确诊需作实验室检查，最敏感的变化是抗凝血酶（Antithrombin,AT）。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,AT抑制凝血酶的产生，当体内有一系列凝血机制激活时，AT的消耗增加，且活性降低，对过度凝集

4、的敏感性亦增加。 纤维蛋白肽（FibrinopeptideA,FPA）是纤维蛋白分裂的第一个肽类半寿期为3min，它可准确地反映出过多的纤维蛋白的产生，慢性DIC时FPA常常明显增加，还可伴有凝血酶原时间异常，部分凝血激酶时间缩短，血小板减少，FSP增加等变化。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,（二）治疗 主要有以下几方面：去除引起DCI的原因。补充血容量，以纠正低血压、低灌注的状况。少数病人对补充凝集成分有效，如干冻血浆、血小板、冷藏血。 若出血不严重，在上述治疗开始后可以观察4h，一方面可了解治疗结果，另外可作更多的实验室检查来明确病人的情况。经治疗

5、DIC仍不能纠正时，要考虑肝素治疗。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,肝素治疗时循环系统必须完整，若无AT，肝素则无效。若AT活性高于70%，小量肝素治疗（即25005000u，812h）许多病例均可有效，低量肝素的疗效可从临床及实验室检查两方面看出。此外AT的浓缩剂现已成功地用于治疗产科急性DIC。少数病人在上述处理后，仍有继发于纤溶而出血，可考虑抗纤溶药物，如6氨基已酸。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,三、妊娠引起的DIC （一）先兆子痫、子痫 是产科DIC最常见的原因，但仅有少数先兆子痫、子痫发生，并非所有

6、这类病人均有明显的凝血机制异常，如血小板减少，FSP增加，凝血酶原、部分凝血激酶时间异常，但可有慢性凝集异常的表现：肾脏发现有纤维蛋白或纤维蛋白样物质形成，肾小球内皮细胞的增殖，肝脏活检亦发现有纤维蛋白样物质。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,AT活性降低，因子消耗增加，出现在临床症状开始之前。血小板存活期缩短。以纤维蛋白肽为表现的纤维蛋白的产生增加。纤溶活性降低。 而上述变化在有慢性高血压的未孕妇女并不存在。对先兆子痫的病人需追查AT及血小板计数，因有血栓栓塞的危险，术后这些病人可考虑用小量肝素来预防。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节

7、产科弥散性血管内凝血：,（二）胎盘早期剥离 是产科急性DIC最常见的原因，不仅大量消耗了各种凝集成分，也激活了纤维蛋白及纤溶系统，血小板下降，AT活性减少，纤维蛋白肽A、纤维蛋白单体增加，与胎盘早剥的程度有一致的关系，胎盘早剥一发生，FSP就开始增加，部分剥离后FSP更增高，在完全剥离后FSP达最高峰，以后下降。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,FSP的升高与产后出血亦有高度相关关系。 治疗主要是排空子宫，有效地维持循环，很少需要补充凝集成分。 （三）感染性流产 许多感染性流产，几乎全部有感染性休克的病例均有凝血异常，DIC伴有各种程度的纤溶。可能由于细

8、菌内毒素的作用，引起内毒素、血管内皮细胞、血小板及补体相互作用的反应，这些反应导致组胺、激肽、5羟色胺的释放，引起血压下降、组织缺氧、酸中毒。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,血管舒缓素产生的多少直接与休克的严重程度成正比。休克加重DIC，凝集过程中，激肽激活，纤维蛋白使微血管床闭塞，引起组织严重灌注不良，肾功能衰竭及呼吸窘迫综合征常是病人致死的原因。 治疗除大量抗生素及手术清理宫腔外，对肝素的应用尚有不同的看法。有人认为肝素可减少继续休克的危险，可以增加这类病人的存活率，并可以减少可溶性纤维蛋白单体的浓度，防止纤维蛋白的进一步产生。,急诊医学：第五节

9、产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,但有人也认为用肝素无利，尚需研究。若用肝素可给予5000u，812h一次。 （四）胎死宫内 胎死存于宫内约34周，实验室检查常常开始表现出异常。甚至胎死1周就可有纤维蛋白肽A（FPA）增加。检查病人可发现有低纤维蛋白原血症，纤维蛋白溶酶原减少，AT减少，FPA增加及血小板减少。,急诊医学：第五节 产科弥散性血管内凝血,第五节 产科弥散性血管内凝血：,死胎可释放凝血激酶进入母体循环，引起慢性DIC的发生。治疗首选肝素，5000100000u，每12h给药1次，一般不延长部分凝血激酶时间。肝素随孕期的进展其清除率增加，因此可考虑增加剂量，直至F

10、PS下降，血浆纤维蛋白原上升。此时，分娩死胎为宜。 （盖铭英） 参考文献 1Weiner CP:The obstetric patient and disseminated intravascularcoagulation.Clinics In Peri-natology.1986;13:705 2Weiner CP:Obstetric coagulopathies.Clinic Obs P859891。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,妇科肿瘤，不论良性或恶性，可表现不同程度的阴道出血，出血危及患者健康和生命而需紧急处理者，有以下肿瘤。 一、子宫颈癌

11、（一）组织发生 根据组织发生，宫颈癌可发生于宫颈管内柱状上皮或宫颈阴道部鳞状上皮，前者为宫颈腺癌，较少见，约占宫颈癌的5%；后者为宫颈鳞癌，最常见，占宫颈癌的95%。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,宫颈癌的发生，经历着缓慢而渐进的发展过程，正常上皮单纯性增生不典型增生原位癌浸润癌。 （二）大体类型 早期宫颈癌常见为糜烂状或颗粒状突起，触之易出血，其后根据肿瘤生长方向，大体表现主要有以下三种类型。 1。外生型 肿瘤自宫颈表面向外生长，呈乳头状或菜花样突起，质脆，易出血。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,2。内生型或

12、结节浸润型肿瘤向宫颈管壁内浸润，使宫颈增粗变大，宫颈外口常较光滑，宫旁浸润和盆腔淋巴结转移的机会较外生型要多，临床症状出现较晚。 3。溃疡型 上述两种类型，肿瘤坏死脱落后形成空洞，形如火山喷口状，容易发生感染和出血。 （三）临床表现宫颈癌的主要症状是阴道排液和出血，其表现形式和程度与病程早晚和肿瘤的大体类型有关。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,1。阴道排液 大多数宫颈癌病例有不同程度的阴道分泌物增加，早期由于宫颈腺体分泌亢进，表现为粘液样白带，随着病程的发展及继发感染，白带呈米汤样或脓血性，有恶臭。 2。阴道流血 宫颈癌早期表现为白带带血或性交后出血，

13、随着肿瘤的发展，出血反覆发作，量时多时少，肿瘤脱落或侵蚀大血管后，可引起大量的致命的阴道出血。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,3。肿瘤浸润或压迫盆腔器官所引起的症状 如盆腔神经受侵或受压迫时可引起疼痛；血管或淋巴回流受阻可致下肢肿胀和疼痛；膀胱或输尿管受累可引起尿频、尿痛或血尿、尿闭及尿毒症；直肠受累时，常有里急后重、便血或排便困难。晚期病例，因反覆出血及长期消耗，有恶病质表现。 （四）诊断 早期宫颈癌因缺乏典型的症状和体征，往往在普查时发现。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,对有阴道不规则出血或阴道排液的妇女，

14、特别是绝经期前后的妇女，应考虑有宫颈癌的可能，盆腔检查时要仔细观察宫颈情况，作阴道细胞学检查，对可颖处进行活体组织检查，必要时在阴道镜检查下指导活检。晚期宫颈癌因具有典型的症状和体征，诊断多无困难。盆腔检查时应注意宫颈的质地、大小，阴道穹窗深浅及弹性改变。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,此外，应常规进行三合诊检查，以确定病变范围，进行正确临床分期。 （五）处理 如上所述，宫颈癌病例均表现有不同程度的阴道出血，对可疑病例，进行盆腔检查时，应先作指诊，了解宫颈情况及肿瘤大体类型，阴道有无浸润。放入窥器时动作要轻柔，以免碰伤瘤组织引起大量出血，如肿瘤破溃出血

15、较多，则弄清出血部位后，进行纱布填塞，压迫止血。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,宫颈癌的治疗主要是放射治疗和手术治疗，原位癌或早期浸润癌可行子宫切除，浸润癌（b，a）可行广泛性子宫切除和盆腔淋巴经清除术。对b期以上的宫颈癌则不宜手术切除，采用放射治疗。 如无手术条件，各期浸润癌均可进行放射治疗，效果亦好。 二、恶性滋养细胞肿瘤阴道转移 恶性滋养细胞肿瘤的特点之一是转移发生早而广泛。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,阴道转移较为常见，根据北京协和医院资料分析（19491975年），429例绒癌中有阴道转移119例（

16、27.7%）；441例侵杀虫剂性葡萄胎中有阴道转移70例（15.5%）。 （一）形成机制阴道转移瘤的形成是由于子宫内原发瘤细胞侵入子宫静脉，逆行迁徙至阴道静脉内，先在静脉内形成瘤栓，继而发展成为阴道转移瘤。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,由于阴道前壁的静脉丛多于后壁，而静脉的末梢又集中在阴道口。因此阴道转移瘤多见于阴道前壁，尤以尿道口为多，转移瘤多位于阴道粘膜下。 （二）临床表现 阴道转移瘤可以单发，亦可多发，但以单发为多见。转移部位最常见于阴道前壁，尤多见于尿道口。左右两侧发生机会无明显差异。位于阴道顶部的转移瘤多数由宫旁或盆腔转移瘤向下扩展而成。,

17、急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,阴道转移瘤的大小不一，一般直径为23cm，大的如鸡蛋大，小的如绿豆大，但位于阴道顶端的转移瘤可以很大。 阴道转移瘤小而未破溃的，阴道粘膜往往无异常所见，仅在指诊中可扪及阴道壁粘膜下有小结节。大而行将破溃的结节则表面粘膜变薄，转移瘤透过粘膜而呈紫蓝色结节。已破溃者则可见转移瘤向外突出，常伴有不等量的出血，多时可致病人休克。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,破溃的结节易于感染，分泌物血性而有臭味。 （三）疹断 阴道转移瘤的诊断，一般无困难，在常规阴道检查中可发现。检查时应先作指诊，仔细探

18、摸阴道四壁，探到转移留后，要注意其部位、大小、个数，表面是否破溃，诊查指套上有无血液等。检查动作要轻，以免发生破溃出血。一般指诊发现转移瘤后，无需再用窥器检查，如必要时，则需注意把窥器轻轻插入，以防盲目插入引起转移瘤破溃出血。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,（四）处理 根据转移瘤是否破溃出血，采用不同的处理方法。 1。转移瘤尚未破溃 如阴道转移瘤尚未破溃，则可采用5氟脲嘧啶（5Fu）静脉点滴的用药方法，剂量为2830mg/kg，加于5%葡萄糖液500ml中，缓慢静脉点滴810h，每日1次，10天为一疗程，疗程间隔两周。采用上述方法，多数转移瘤均自然消失

19、。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,如效果不好时，可加用5Fu转移瘤内注射。用量按转移瘤大小决定，常用量为510ml（未稀释之5Fu），隔23天1次，至转移瘤明显缩小为止。行局部注射时要注意：严格遵守无菌操作，以免发生感染；从健康部位进针，并经常改变进针部位，以免因反覆穿刺而引起表面破损；每次注射药量不可过大，以免肿瘤内张力过大促致肿瘤扩散。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,2。转移瘤已破溃可先用纱布条填塞，并开始静脉点滴5Fu。填塞前应做好静脉输液并配好血备用。纱布条填塞止血时应注意：先用指诊弄清转移瘤的部位，将

20、阴道后壁牵开，确定转移瘤出血部位，切忌不知出血部位盲目填塞，扩大破溃面，引起更多出血。先用方纱一块，倒上无菌止血药物（如云南白药，止血粉）置于破溃出血的转移结节处，用手指紧压止血。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,在紧压止血手指的下方有条不紊地填塞纱布条，先将阴道穹窗填满，然后逐步外填，退出压迫止血的手指，直填至阴道口，将纱面条紧压出血处，切忌将纱布只填在阴道口，里面空着，起不到止血的作用。纱布条填塞24h必须更换，以免填塞过久，引起感染。 恶性滋养细胞肿瘤除阴道转移可引起严重出血外，子宫内原发病灶侵蚀子宫血管或瘤组织坏死脱落亦可引起严重出血，一般经积极

21、输血，全身给用止血药，同时进行全身化疗后，出血多可控制。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,如经上述处理无效，出血危及患者健康者，应及时切除子宫。 三、子宫肌瘤 子宫肌瘤是盆腔最常见的肿瘤，也是人体最常见的良性肿瘤，文献报道年35岁以上的妇女，约20%患有子宫肌瘤，因肌瘤小或无临床症状而未被发现。 子宫肌瘤的发生与雌激素有明显关系，青春期前妇女，很少发生肌瘤。绝经后，卵巢功能衰退，肌瘤随子宫萎缩而缩小。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,（一）病理 子宫肌瘤可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤两大类。前者多见，占肌瘤的95%，

22、后者少见，约占5%。 子宫体肌瘤多发生于子宫肌壁的平滑肌细胞，首先形成壁间肌瘤，随着肌瘤的生长，向外发展形成浆膜下肌瘤，向宫腔发展形成粘膜下肌瘤。浆膜下肌瘤有时仅有蒂与子宫相连，个别病例，蒂愈来愈细，肿瘤的营养主要来自大网膜或邻近器官，最终与子宫脱离，形成寄生肿瘤。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,粘膜下肌瘤逐渐长大后可从宫颈突出于阴道内，甚至突出于阴道口外，严重的病例可引起慢性子宫内翻。带蒂的粘膜下肌瘤，易发生出血、感染。位于子宫侧壁的平滑肌瘤，向宽韧带内生长，形成宽韧带内肌瘤，将子宫体推向对侧。 宫颈肌瘤多发生于宫颈前唇，肌瘤长大后常改变周围解剖关系

23、，增加手术难度。 肌瘤大小不一，小的仅米粒大， 大的可充满盆腔，一般为多发，常常是不同类型的肌瘤同时存在。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,（二）肌瘤变性 由于肌瘤生长与血液供给之间的矛盾，大多数肌瘤可发生多种退行性变，如玻璃样变、粘液样变、囊性变、钙化，上述变性多无临床表现。红色变性多发生于妊娠期或产后，由于血液溢入瘤体，肌瘤呈红色，肌瘤肉瘤样变发生率约0.5%。 （三）临床表现 多数肌瘤无明显临床表现，盆腔检查时始被发现，子宫肌瘤的临床表现主要是月经改变和压迫症状。,急诊医学：第六节 肿瘤所引起的阴道出血,第六节 肿瘤所引起的阴道出血：,1。改变 表现为经量增多，经期延长，周期缩短，或不规则出血。月经改变，主要根据肌瘤大小及部位而定。子宫壁间肌瘤，由于子宫增大，宫腔面积亦大，同时肌瘤常伴有子宫内膜增生，因而子宫内膜脱落面大，出血较多，又由于肌瘤影响子宫收缩，不能有效的关闭血管断面，使经量增多或经期延长；子宫粘膜下肌瘤，不仅可引起月经改变，尚可表现不规则阴道出血；