产褥期并发症课件

1、产褥期并发症,1,学习交流PPT,教 学 大 纲,第一节 产褥感染 【目的要求】 1. 了解产褥感染与产褥病率的概念。 2. 掌握产褥感染的常见病因、诊断及防治措施。,2,学习交流PPT,教 学 大 纲,第二节 晚期产后出血 【目的要求】 1. 掌握晚期产后出血的病因与临床表现。 2. 掌握晚期产后出血的诊断、预防及治疗。,3,学习交流PPT,教 学 大 纲,第三节 产褥期抑郁症 【目的要求】 1. 掌握产褥期抑郁症的临床表现。 2. 掌握产褥期抑郁症的诊断、预防及治疗。,4,学习交流PPT,第一节 产褥感染,产褥感染(puerperal infection) 是指分娩和产褥期生殖道受病原体侵

2、袭而引起局部或全身的感染。发病率为 6%。,5,学习交流PPT,产褥病率(puerperal morbidity)是指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温达到或超过38。产褥病率多由产褥感染所引起，亦可由泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引起。产褥感染是常见的产褥期并发症。至今产褥感染对于产妇仍构成严重威胁。,6,学习交流PPT,威胁产妇生命 的四大疾病,产褥感染,妊娠期高血压疾病,妊娠 合并 心脏 病,产 科 出 血,7,学习交流PPT,产褥病率的原因,8,学习交流PPT,产褥感染,乳腺炎,上感,泌尿系感染,主 要 原 因,产褥病率的原因,9,学

3、习交流PPT,病因,1. 诱因 分娩降低或破坏了女性生殖道的防御功能和自净作用，机体抵抗力下降，均可成为产褥感染的诱因。如产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、胎膜早破、羊膜腔感染，产科手术、产程延长等。 免疫力-细菌毒力-细菌数量,10,学习交流PPT,2. 病原体种类 常见的致病菌主要有 : 需氧性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧性链球菌、脆弱类杆菌、葡萄球菌、产气夹膜杆菌、真菌以及衣原体、支原体等。,11,学习交流PPT,需氧性链球菌,需氧菌 1）链球菌：外源性产褥感染的主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，能产生外毒素和溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。,12,学习交

4、流PPT,大肠杆菌,2）杆菌：大肠杆菌与其相关的G-、变形杆菌是菌血症和感染性休克的主要病原菌。寄生在外阴、会阴、尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感程度有很大差异，需行药物敏感试验。,13,学习交流PPT,葡萄球菌,3）葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。,14,学习交流PPT,厌氧性链球菌,厌氧菌 1）革兰阳性球菌：存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常气味。,15,学习交流PPT,厌氧

5、类杆菌,2）杆菌属： 为一组厌氧的G-杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起感染临近部位血栓性静脉炎。,16,学习交流PPT,此外，梭状芽胞杆菌、淋病奈氏菌均可导致产褥感染，但较少见。,17,学习交流PPT,支原体和衣原体均可在女性生殖道寄生，可引起生殖道的感染。有致病作用的支原体是溶脲支原体和人型支原体，衣原体主要为沙眼衣原体，其感染多无明显症状，临床表现轻微。,18,学习交流PPT,变形杆菌,淋病双球菌,19,学习交流PPT,脆弱类杆菌,真菌,20,学习交流PPT,梭状芽孢杆菌,21,学习交流PPT,衣原体,支原体,22,学习交流PPT,3. 感染途径,外源性感染，由被污染的衣物、用具、各种手

6、术器械、物品等均可造成感染,23,学习交流PPT,二是内源性感染，正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，多数并不致病，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病。近年研究表明，内源性感染更重要，因孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿发育不良。胎膜早破、死胎等。,24,学习交流PPT,产褥感染常见病原体特点,25,学习交流PPT,病理及临床表现,26,学习交流PPT,1急性外阴、阴道、宫颈炎,分娩时会阴部损伤或手术产导致感染，表现为局部灼热、疼痛、下坠。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出。阴道裂伤及挫伤感染表现为粘膜充血、溃疡、脓性分泌

7、物增多，日后导致阴道壁粘连甚至闭锁。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。,27,学习交流PPT,急性外阴炎,阴道粘膜充血,28,学习交流PPT,宫颈炎,盆腔结缔组织炎,29,学习交流PPT,2急性子宫内膜炎、子宫肌炎 细菌由胎盘剥离面入侵，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎、侵及子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。个别严重者可形成肌壁间脓肿。,病原体侵入子宫,病原体侵入子宫肌层,30,学习交流PPT,子宫内膜炎,子宫肌炎,31,学习交流PPT,在绝大多数情况下，引起产后子宫内膜炎的病原微生物都是细菌，而且都是女性下生殖道的内源性细菌。产后子宫内膜炎通常是需氧菌和厌氧菌的混合感染。,

8、32,学习交流PPT,3、急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输卵管系膜、管壁。产妇表现为寒战、高热、下腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈氏菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。,33,学习交流PPT,4. 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部有明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及肠管与膀跳则可出现

9、腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而导致不孕。,34,学习交流PPT,5. 血栓静脉炎 厌氧菌为常见病原体，可分泌肝素酶分解肝素，促进凝血。 下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。血流受阻，下肢水肿，皮肤发白，称股白肿。 血栓脱落 , 可在肺、脑、肾等部位产生迁徙性脓肿。,35,学习交流PPT,6. 脓毒血症、败血症,感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，若细菌大量进入血循环井繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。,36,学习交流PPT,发 热,疼 痛,异常恶露,临 床 症 状,37,学习交流PPT,1. 发热 发生时间 一般

10、在产后 3-7 天。 会阴、外阴、阴道、宫颈部位的感染者， 发热多不明显。 会阴切口化脓 , 则体温可明显上升 , 甚至出现寒战。,38,学习交流PPT,子宫内膜炎或子宫肌炎，体温多可超过 38。 血栓性静脉炎常有高热 , 可达到39。 弥漫性腹膜炎时 , 可出现反复寒战高热 , 体温可高达40 。,39,学习交流PPT,2. 腹痛 当感染波及到子宫、输卵管、盆腔结缔组织或盆腔腹膜时 , 均可出现不同程度的腹痛 , 从下腹部开始 , 逐渐可波及全腹。,40,学习交流PPT,腹膜有炎症时 , 疼痛往往剧烈并伴有恶心呕吐。,41,学习交流PPT,3. 恶露异常 重度子宫内膜炎 , 恶露可明显增多

11、, 混浊 , 有臭味。 轻度子宫内膜炎 , 恶露常不多 , 且无臭味。,42,学习交流PPT,4. 其他 下肢血栓性静脉炎 , 则有下肢疼痛与肿胀 , 站立时加重 , 行走困难。,43,学习交流PPT,脓毒血症、败血症 , 则可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克 , 甚至死亡。,44,学习交流PPT,体征,45,学习交流PPT,体温升高,46,学习交流PPT,脉搏增快,47,学习交流PPT,下腹轻压痛,48,学习交流PPT,下腹压痛明显,49,学习交流PPT,腹肌紧张及反跳痛,50,学习交流PPT,外阴感染,于会阴切口或裂伤处,可见红肿,触痛,或切口化脓,裂开。,妇科检查,51,学习交流PP

12、T,阴道与宫颈感染则粘膜充血、溃疡, 脓性分泌物增多。,52,学习交流PPT,宫体或盆腔感染则子宫双合诊检查有明显触痛,大而软,宫旁组织可有明显触痛,增厚或触及包块。,53,学习交流PPT,实验室及其他检查,54,学习交流PPT,血常规 白细胞总数明显升高,中性粒细胞增高。,55,学习交流PPT,尿常规检查,56,学习交流PPT,宫腔分泌物检查,57,学习交流PPT,后穹隆穿刺,58,学习交流PPT,分泌物涂片,59,学习交流PPT,C-反应蛋白,60,学习交流PPT,药敏实验,细菌培养,61,学习交流PPT,3.B超检查 可了解子宫的大小,宫腔内情况及子宫复旧情况 , 并可了解盆腔及腹腔内情

13、况。,62,学习交流PPT,CT及核磁共振,63,学习交流PPT,诊断及鉴别诊断,详细询问病史及分娩过程,对产后发热者，首先考虑为产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。,64,学习交流PPT,临床表现 症状:发热,疼痛,异常恶露. 体征：体温,全身及局部体检：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度。 辅助检查 病原体培养 血常规、C反应蛋白、血沉 影像学检查：CT/MRI、血管超声 鉴别诊断：急性乳腺炎、泌尿系感染、呼吸道感染,诊断及鉴别诊断,65,学习交流PPT,支持疗法 取半卧位,以利恶露引流或使炎症局限于盆腔。,治疗,66,学习交流PPT,加强营养纠正贫血,67,学习交

14、流PPT,补液,维持水及电解质平衡及,68,学习交流PPT,治 疗（treatment）,清除宫腔残留物，脓肿切开引流 抗生素的应用：开始必须根据临床表现和临床经验选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果再作调整。中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力,69,学习交流PPT,抗生素的应用 对革兰氏阳性球菌有效的有青霉素或氨苄西林 。 对革兰氏阴性杆菌有效的有氨基糖甙类抗生素,如庆大霉素、丁胶卡那霉素等。 需加用抗厌氧菌药物, 如甲哨唑等。 感染严重者,选用广谱高效抗生素如新一代头孢霉素等。,70,学习交流PPT,皮质激素的应用,短期加用肾上腺糖皮质激素，以提高机体应激能力

15、,抑制炎症反应,缓解中毒症状。以氢化可的松0.1g静脉滴注 ,1次/日。,71,学习交流PPT,对血栓性静脉炎者： 在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶 用药期间监测凝血功能 口服双香豆素、阿司匹林等,也可用活血化瘀中药,72,学习交流PPT,严重病例积极抢救,73,学习交流PPT,手术治疗 子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源，抢救患者生命。,74,学习交流PPT,【预防】,加强孕期卫生宣教，临产前2个月避免性生活及盆浴。 加强营养,增强体质。 及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病和并发症，避免胎膜早破滞产、产

16、道损伤与产后出血。 产时严格无菌操作,产后严密观察,对可能发生产褥感染者,应用抗生素预防。,75,学习交流PPT,第二节 晚期产后出血,分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后2月余发病者。 表现为阴道流血少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。,76,学习交流PPT,病因与临床表现,1、胎盘胎膜残留：阴道分娩最常见的原因，多发生于产后10日左右 血性恶露持续时间长，以后反复出血或突然大量流血。 检查子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。 2

17、、蜕膜残留：蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。 宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，不见绒毛,77,学习交流PPT,病因与临床表现,3、子宫胎盘附着面感染或复旧不良：子宫内膜修复,需68周。若胎盘附着面感染、复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开发，导致子宫出血。 产后2周左右突然大量阴道流血。检查子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。 4、感染： 引起子宫复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。以子宫内膜炎多见。,78,学习交流PPT,病因与临床表现,5、剖宫产术后子宫伤口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年广泛开展子宫下段横切口剖宫产，横切口裂开引起大出血的报道已不罕见

18、，应引起重视。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有： （1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。 （2）横切口选择过低或过高： 1)横切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。 2)横切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。,79,学习交流PPT,病因与临床表现,（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，切口均可愈合

19、不良。 （4）切口感染：因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、术中出血多或贫血，易发生切口感染。 上述因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至引起休克。多发生在术后23周。 6、其他:产后子宫滋养细胞肿瘤，粘膜下子宫肌瘤等,80,学习交流PPT,诊断,1、病史： 若为阴道分娩，注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道出血 若是剖宫产，了解手术指征、术式及恢复情况 2、症状及体征： 阴道流血:胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血多在产后10日内发生。 胎盘附着部位复旧不良多发生在产后2周左右；可以反复多次流血或突然大量流血 剖宫产子宫切口裂

20、开或愈合不良流血多发生在术后2-3周，常突然大量流血，可致休克,81,学习交流PPT,诊断-症状及体征,腹痛和发热，伴恶露增加、恶臭 全身症状：贫血、休克 体征：子宫复旧不良时子宫增大、软，宫口松弛、有时可触及组织或血块，伴感染者子宫明显压痛。,82,学习交流PPT,诊断,3、辅助检查： 血常规：贫血、感染 超声检查：子宫大小、残留物、子宫切口愈合 细菌培养及药敏试验：宫腔分泌物、发热血培养 血-HCG测定：胎盘残留、绒毛膜癌 病理检查：刮出物及切除子宫,83,学习交流PPT,治疗,1、少量或中等量阴道流血 予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗 2、 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全

21、输液、备血及准备手术条件下刮宫（防子宫穿孔），刮出物送检病理。 术后予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗,84,学习交流PPT,治疗,3、疑剖宫产子宫切口裂开 少量阴道出血，住院，予广谱抗生素、支持治疗 阴道出血多，可剖腹探查术。可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行介入治疗。若组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除或全宫切除术 4、 肿瘤引起的阴道出血，相应处理,85,学习交流PPT,【预防】,剖宫产时合理选择切口；避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。晚期产后出血产妇可追溯到第三产程和产后2小时阴道流血较多或怀疑胎盘胎膜残留病史。因此，产后应仔细检查胎盘、胎膜，若有残缺，应及时取出，

22、不能排除胎盘残留时，应探查宫腔。术后应用抗生素预防感染。,86,学习交流PPT,产后应仔细检查胎盘、胎膜的完整性。不能排除胎盘残留时，应探查宫腔。 选择合适的子宫切口，正确缝合 避免切口两侧角部撕裂 严格无菌操作，术后预防性使用抗生素,预 防,87,学习交流PPT,思考题：,1.产褥感染三大主要症状 2.产褥感染的诊断要点 3.晚期产后出血的常见病因及临床表现,88,学习交流PPT,第三节 产褥期抑郁症 puerperal depression,89,学习交流PPT,概念,产褥期抑郁症（postpartum depression, PPD）是指产妇在产褥期间出现抑郁症状，是产褥期精神综合征最常

23、见的一种类型。其发病率国外报道约为30%，通常在产后2周内出现症状。,90,学习交流PPT,社会心理因素 社会环境、婴儿情况、夫妻关系、产妇性格等 内分泌因素 雌激素水平下降 HCG和孕激素水平下降 产科因素 早产、剖宫产,病 因,91,学习交流PPT,92,临床表现,情绪改变 自我评价降低 创造性思维受损，主动性降低 对生活缺乏信心，觉得生活无意义,92,学习交流PPT,至今尚无统一的诊断标准。 采用美国精神病学会（American Psychiatric Association，APA）（1994）在精神疾病的诊断与统计手册(DSM-IV)一书中，制定产褥期抑郁症诊断标准。,诊 断 标 准

24、,93,学习交流PPT,1.在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备（1）（2）两条 （1）情绪抑郁 （2）对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦 （3）体重显著下降或增加 （4）失眠或睡眠过度 （5）精神运动性兴奋或阻滞 （6）疲劳或乏力 （7）遇事均感毫无意义或有自罪感 （8）思维能力减退或注意力不集中 （9）反复出现想死亡的想法 2.在产后4周内发病,产褥期抑郁症的诊断标准 （美国精神病协会，1994）,94,学习交流PPT,95,治疗,95,学习交流PPT,加强围生期保健，加强宣教工作； 分娩过程中，耐心和爱心，提高产妇自信心 产后进行自我问卷调查对于早期发现和诊断产褥期抑郁症很

25、有帮助 预后 预后良好。70% 1年痊愈。再次妊娠复发率20%,预 防,96,学习交流PPT,小 结,主要症状为情绪压抑，自我评价低等，严重者有自杀或杀婴倾向 诊断主要依据症状，需排除器质性疾病或精神活性物质所致抑郁 治疗以心理治疗为主，药物治疗适用于中重度患者 预后良好，70%1年内治愈，20%再次妊娠复发,返回,97,学习交流PPT,产褥期常见的并发症和合并症的 表现特征及其提示的疾病,98,学习交流PPT,病例讨论,病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。 查体： T38.9, Bp12080mmHg，P108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳

26、痛。 妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫增大如孕2+月，质略软，压痛（+），双附件触痛。 B超提示“宫腔异常回声，约433cm”。 诊断，如何处理？,99,学习交流PPT,病例讨论,病历资料： 某患者，26岁，93天前因“孕足月，胎膜早破，胎位不正”在当地医院行剖宫产术，术后7天拆线，无不适，恶露50多天干净。术后67天清晨起床时突然阴道大出血伴恶心、呕吐、头晕、出冷汗等，急送至当时做剖宫产的医院，经输血700ml，输液，用抗生素及缩宫素后好转，10天后出院。4天前（即术后89天），又出现阴道大出血，重现上述症状再住入该院，输血1000ml，抗生素及缩宫素用后仍出血不止，而转如上

27、级医院治疗。 入院查体：T36度，P89次/分，R21次/分，BP90/60mmHg，一般情况差，贫血，双肺散在细湿音，下腹疤痕愈合好，腹软，无压痛反跳痛，未扪及肝脾，移动性浊音（），肾区无叩痛。妇科检查：大小阴唇及阴道下段黏膜浅表溃疡及檫伤并附着稀薄脓性分泌物；子宫稍丰满，活动受限，无明显触痛；双附件未扪及包块，查WBC4.7X109/L，N0.79，L0.21，HGB79g/L，BPC128x109/L，凝血功能正常；B超提示子宫正常大，附件无异常；宫颈分泌物细菌培养及药敏试验为非D族肠球菌生长，对氨苄青霉素及氟哌酸敏感；血HCG3.1ng/ml。,100,学习交流PPT,病例讨论,住院后体温持续37.537.7度，阴道少量血性分泌物，给予上述药敏试