将双心医学工作模式融入临床

1、.,将双心医学融入临床,北京大学人民医院 心脏中心 丁荣晶,.,双心医学 心理心脏学定义,研究心血管疾病和精神心理因素相互关系的医学。 综合干预情绪因素和行为异常，通过改变不健康生活方式（如吸烟，缺乏运动等），提供给患者一些方法（如戒烟指导、运动建议、饮食改善、压力管理，心理治疗等），改善心血管疾病患者的生物学因素，提高患者的近远预后。,.,精神心理因素与心血管疾病发展史,1910年，William Osler发现一组心脏病人有相似的人格特征，极端野心勃勃且不断给自己施加压力. 1968年william Harvey 提出“mental agitation”，认为无论高兴、痛苦，都会影响到心脏

2、功能。 1960-至今 大量研究证实精神心理因素和心血管疾病的关系 1980年代Robert Allan开始进行心脏病人的精神心理应激干预 1996年Robert Allan著作heart and mind首次提出心理心脏病学 双心医学的目的，不仅仅是把心理疾病和心脏病放到一个单元，而是强调在临床治疗中关注患者躯体疾病的同时，要关注患者的精神心理状态，最终达到共同目标，即改善心血管疾病的预防和治疗，实现心血管疾病患者的躯体和心理的完全康复，真正回归社会。,.,与心血管疾病相关的精神心理因素,消极思维模式,慢性应激,积极思维模式,.,精神应激是心血管疾病重要危险因素之一,-血脂异常 -腹型肥胖

3、-吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -精神应激 坚持少量饮酒（保护因素）,Interheart Study,.,抑郁降低心肌梗死的存活率,.,焦虑是心血管疾病的危险因素,.,悲观增加心血管事件风险,.,女性婚姻状态与心血管疾病,390例女性，随访11年，每3年测一次颈动脉斑块,.,低社会支持增加心血管死亡,.,有生活目标降低心血管死亡,1238名社区老年人随访5年，根据不同目标分为2组,.,精神心理因素与冠心病发病和预后的关系,精神心理因素易产生不健康生活方式 吸烟、不健康饮食和缺乏体力活动 导致主要心血管危险因素增加（肥胖，高血压，高血糖和高血脂） 精神心理应激发生的

4、病理生理变化导致冠心病风险增加 包括自主神经功能障碍，荷尔蒙分泌失衡，代谢异常，炎症，胰岛素抵抗和内皮功能失调 精神心理应激状态使患者治疗依从性差，导致临床疾病的进展,.,心内科广泛存在焦虑抑郁,1. 心血管症状： 胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠 2. 急性心脏病症状： 突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、 心悸、胸闷、气急、出汗、发抖 3. 情绪和躯体症状： 疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急、功能性消化不良和肠易激 4. 求医行为： 反复主诉其症状,反复求医，反复检查无阳性结果,J Herz ,2000 ,25 (2) :107113 J Human Stre

5、ss ,2000 ,26 (2) :1727 上海预防医学杂志2002 年第14 卷第1 期 4647,主要表现为躯体症状,.,心血管疾病患者易共病抑郁,Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001,11 个前瞻性研究，随访了4000余例患者 平均随访12个月（612个月，其中一项研究平均随访时间为7.9年）,20,心肌梗死后 ： 抑郁症发病率: 16%-20% 抑郁“症状”发病率：17%-47%,15-23%,16-20%,14-36%,15-20

6、%,10%,20%,30%,40%,普通人群：7%,.,我国冠心病患者焦虑抑郁患病率,2004年Wang等发现住院冠心病患者 抑郁症状达46.6% 重症抑郁为13.4% 焦虑症状达54% 共病达38% 2005年北京心血管内科门诊患者调查显示， 焦虑发生率为42.5% 抑郁发生率为7.1%,.,心内科门诊患者精神障碍患病率,刘梅颜，胡大一.中华内科杂志，2008，47（4）,.,心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊,国内： 84心血管内科单独合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。1,杨菊贤. 蔡文玮,陈启稚. 焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性 . 上海预防医学,2000 ,12 (11) :531 .

7、au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf,99 %的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医,.,心血管医生关注精神心理问题的6个理由,精神心理应激,与不良行为习惯和心血管危险因素有关,有类似心脏病症状,心血管疾病患者中发病率高,是冠心病的重要危险因素,增加心血管事件,治疗依从性差,3/4胸痛心悸，84%没有诊断,16%-50%之间,.,因器质性心脏病合并精神心理问题 患者对自身病情不了解，所以担惊受怕 高血压 冠心病 心肌梗死 心房颤动 长期患病或手术后患者期望值过高或缺乏了解，出现失望情绪或恐惧担心 PCI术后 起搏器植入术后 ICD植入术后

8、心力衰竭,心内科常见的精神心理问题,.,心脏功能性早搏引发不适感导致焦虑抑郁 如单纯早搏、二尖瓣脱垂 家属对患者产生的影响，造成精神心理压力 单纯的精神心理问题常因躯体症状，首先到心内科就诊 例如惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急 有精神心理问题同时合并心血管疾病，症状混淆 由于心理打击引发的心血管疾病,心内科常见的精神心理问题,.,心内科常见精神障碍,心境障碍 抑郁发作 恶劣心境 神经症 焦虑症：广泛焦虑，惊恐发作 疑病症 躯体感觉障碍 癔症 神经衰弱,.,抑郁的诊断万变不离其中,主要症状 1 心境低落 2 兴趣和愉快感丧失 3 导致劳累感增加和活动减少的精力降低 其他症状（a） 集中注意

9、和注意的能力降低； （b） 自我评价和自信降低； （c） 自罪观念和无价值感； （d） 认为前途暗淡悲观； （e） 自伤或自杀的观念或行为； （f） 睡眠障碍；昼重夜轻。 （g） 食欲下降； 时间：一般2周,.,抑郁患者的心血管症状,症状 乏力，头晕，心悸，头晕 全身不适 举例： 老年女性，因心悸就诊 伴乏力，睡眠障碍 Holter示偶发房性早搏 心功能、生化指标均正常 高兴不起来,.,什么是焦虑障碍,.,焦虑障碍,定义：无原因、以焦虑情绪伴自主神经紊乱为主要表现 表现一种内心紧张不安、预感到将来要发生某种不利事情，而有难于应对的不愉快情绪 常伴有头痛、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、

10、出汗、震颤和运动不安等 包括急性焦虑和慢性焦虑临床相 急性焦虑又称惊恐发作 慢性焦虑称广泛性焦虑 举例：因心悸就诊的老年女性 心电图为窦速 心功能、生化、甲状腺功能正常 CAG正常,.,惊恐发作,严重的急性焦虑发作 诸多自主神经症状 主要临床相 精神症状：强烈的恐惧 没有明确的客观对象 没有明显的外在威胁 反应过度,.,自主神经症状,心血管系统： 心悸、心跳强烈、心慌； 心前区疼痛或胸闷 呼吸系统： 呼吸困难； 窒息感； 皮肤： 出汗 忽冷忽热，皮肤潮红或苍白发冷,.,自主神经症状,消化系统： 恶心或腹部不适 类神经系统： 头晕、感到站立不稳或昏倒； 震颤或发抖； 感觉过敏，发麻或针刺感 濒死

11、感 害怕会发疯 感到大难临头 现实解体或人格解体,.,惊恐发作的特点,突然发作，症状迅速达到高峰（10分钟） 历时很短，一般520分钟，很少超过1小时 发作自然缓解 发作后大汗，或虚弱无力，但一切如常 举例,.,躯体感觉障碍,是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主要特征的神经症。症状可以涉及身体的任何系统和器官。而体格检查和实验室检查不能发现与这些症状相关的躯体疾病证据。患者伴有痛苦体验，不断求医。,.,精神障碍的识别,.,有如下情况患者考虑有精神障碍,因躯体化症状反复就诊 感觉自己有不治之症，精神压力大 经有效治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作 对疾病不了解或医生语言不当，造成

12、思想负担 存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头 存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧,.,简单筛查问题,睡眠如何？是否因此白天精力减退 情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降 是否有明显的身体不适，但没有检查出病因？ 回答1个“是”为可疑，回答2个“是”为高度可疑,.,精神障碍筛查问卷,自评量表： 综合医院焦虑抑郁量表（HADS) 贝克抑郁问卷（BDI），贝克焦虑问卷（BAI） Zung氏抑郁自评量表（SDS），Zung氏焦虑自评量表（SAS） 他评量表： 汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 汉密尔顿焦虑量表（HAM

13、A）,.,心血管疾病相关精神障碍的处理,.,心脏康复综合心理干预治疗,非药物治疗 药物治疗,.,常用的非药物治疗方法,认知治疗=适当的病情解释 会听，听进去：了解患者的个性、社会经济状况、患者的期望，对疾病的看法和担心， 会说，说清楚：选择乐观的表达方式，根据患者的担心和期望给予病情解释，尽可能不说最坏的结果 注意非语言行为 支持性心理治疗 给予患者鼓励， 定期随访 指导患者家属 行为治疗 ： 改善睡眠 生活规律 加强锻炼 缓解压力 自我暗示,.,常用的抗抑郁、焦虑药物,三环类抗抑郁药（TCAs）： 丙咪嗪、阿米替林 选择性5-HT再摄取抑制剂 (SSRIs) 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙

14、明、西肽普兰 复合制剂：氟哌噻吨美利曲辛片-黛力新,.,选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIs,是当今治疗抑郁障碍的一线用药 适应症 抑郁障碍包括各种类型和各种不同程度的抑郁障碍 其它障碍-如焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等,.,SSRIs类抗抑郁剂的特点,氟西汀/帕罗西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普兰； 特点:使用方便，安全有效 使用剂量：从半片开始饭后服用，一般剂量1片/日 不良反应：头痛，胃肠道反应，性功能障碍 注意事项： 抗心律失常药、奎尼丁应减少剂量； 降糖药、华法令、洋地黄等合用应慎重；,.,辅助治疗抗焦虑药物,苯二氮卓类 短效：罗拉（从半片日二次开始），佳静

15、安定 长效：艾司唑仑，安定，氯硝安定（从1/4片开始）,.,心血管疾病患者相关精神障碍治疗注意事项,首先须要详细了解病史，细致的体格检查，必要的实验室及物理检查。 明确患者的疾病为心源性或非心源性 精神疾病伴发的焦虑抑郁 。焦虑抑郁可见任何精神疾病，要检查是否有其他精神病性症状 考虑冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、甲状腺功能亢进等躯体疾病引起的继发性焦虑和抑郁 排除兴奋药物过量，以及镇静药物或抗焦虑药的戒断反应,.,病例分析,患者男性，70岁，因“高血压10年，近半年血压波动大”主诉来诊 患者自诉：近半年经常发生心跳，一出现心跳，血压就升高，平时血压很低。为这个已经去过3次急诊，心率95次

16、/分，血压偏高160/90mmHg，心电图正常，肌钙蛋白正常，脑CT正常，别的也没有发现问题。昨晚又发生了一次，心电图没有问题，急诊医生给了点降压药，别的也没有处理。自己觉得老是心悸，血压不稳定，忽高忽低，控制不好，都不知道该怎么吃药了，觉得自己可能得了大病。,.,每天1/3片络活喜，1/4片倍他乐克。降压药用的量已经非常少了。患者说，这么吃也是摸索出来的，平时心率快，不能不吃倍他乐克，但吃多了又不行，怕血压降的非常低，平时血压也就在100/60mmHg，原先血压控制的很好，后来别的医生建议换药，就把药换了，结果血压就开始不稳定，换了很多药都不行。 查体：BP120/60mmHg,心肺正常 既

17、往体健，无吸烟饮酒史。已退休，愿意户外活动，喜交友。,.,诊疗思路,根据上述病史，你的考虑？ 原发性高血压 继发性高血压 还需要问什么病史？,.,诊疗思路,问：最近睡眠怎么样，睡觉打不打呼噜，饮食如何，情绪如何。 患者说：睡眠不好，经常愿意发脾气，心里容易起急，原先愿意出去玩，愿意写书法，愿意跳舞，现在都不做了，说心烦。老伴说这半年简直象换了一个人。,.,诊断考虑,高血压2级 中危 焦虑状态 依据,.,治疗方法和效果,降压药物不改变剂量 加用：赛乐特 半片每日早饭后口服 罗拉 1片 日二次 口服 半月后来诊：血压平稳，睡眠改善，情绪改善 一月后来诊：血压平稳，无心悸发作，情绪已恢复正常状态,除了询问患者生物学病史外，要想到了解患者的主观感受和担心,.,临床举例,中年男性，冠心病三支病变，支架植入术后，糖尿病，肥胖，每天吸烟30支，拒绝戒烟 年轻男性，26岁，因“心悸”来诊，室性早搏已减少，胸闷不缓解，反复看病，心里不踏实，不敢活动 中年女性，50岁，CAG示