硝酸酯类药物

1、.,1,硝酸酯类药物的应用,.,2,硝酸酯类的代表药物,硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG） 硝酸异山梨醇酯（消心痛） （Isosorbide Dinitrate，ISDN） 单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）,.,3,单硝酸酯及特性,ISDN在肝代谢，通过显著脱硝作用形成IS-2-MN,其余的ISDN脱硝转变成IS-5-MN，两种代谢物的比例为1 :3，后者是最终的活性化合物，虽其血管活性较前者低，即在同等血浆浓度下，IS-2-MN的降动脉压作用为IS-5-MN的2倍。但IS-5-MN的药代动力学较稳定，血浆浓度较高，由于5位亚

2、硝酸集团阻碍肝脏硝酸酯酶作用，形成游离的亚硝酸酯离子速率较慢较少，而毒性较低；口服吸收完全，无明显首次肝代谢效应（90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。 抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。,硝酸酯类药物的药理作用,.,6,硝酸酯类药物适应症,心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗塞； 控制血压：高血压急症，手术期高血压、老年收缩期高血压； 肺动脉高压； 与洋地黄和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭;,.,7,硝酸酯在心肌缺血治疗中的作用机制,平滑肌细胞舒张扩张血管,降低前负荷,降低后负荷,降低血管阻力,冠脉痉挛,抑制心脏

3、输出阻力t,PCP / PAP,心室舒张末压,舒张张力,冠脉血流,心输出量,静脉,扩张静脉 容量血管,小动脉,冠状动脉,扩张冠状动脉,最佳O2平衡,O2 消耗,O2 供,PCP = Pulmonary capillary pressure PAP = Pulmonary arterial pressure,PCP = Pulmonary capillary pressure PAP = Pulmonary arterial pressure,.,8,减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血； 大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。,硝酸酯在心衰治疗中

4、的作用机制,.,9,硝酸酯类药物禁忌症,硝酸酯类药物过敏； 休克； 严重低血压； 伴低血压的急性心力衰竭； 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）； 心包填塞及缩窄性心包炎； 肥厚梗阻性心肌病； 青光眼；,.,10,硝酸酯类药物的合理使用,小剂量给药：,长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给1020mg单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂量维持较好疗效。,.,11,硝酸酯类药物的合理使用,间歇给药：,间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有8

5、-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这种间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂。,.,12,硝酸酯类药物的合理使用,联合用药：,与ACEI（特别是含SH基的更好，如卡托普利合用，可防止硝酸酯耐药，卡托普利除提供巯基外，尚可对抗RAS激活，有抗心肌缺血作用。 ）、-阻滞剂，钙拮抗剂，ARB等合用。,.,13,硝酸酯类药物的副作用,用药初期有头痛（硝酸盐性头痛），连服数日后，症状可消失。 初期大剂量时可引起血压下降，反射性心动过速。 偶有恶心，呕吐，面红。,.,14,小结,硝酸酯类药物做为NO的供体，在体内发挥与内源性EDRF相类似的作用，不仅具有扩张外周血管和冠脉作用，尤其是对静脉血管和较大的冠脉分支有较高的选择性，又是强有力的抗血小板聚集抑制剂，这些作用无疑在冠心病的治疗中发