围手术期处理代教版

1、,手术是把双刃剑,Perioperative period,Peri-：以手术为中心 自确定手术到术后有关治疗结束的一段时间 包括：术前、术中、术后三个阶段,Perioperative management,围手术期处理： 为手术做准备、促进术后康复,Perioperative management,Pm： 自患者决定手术开始，查清病情（创伤者术前可能仅数分钟，复杂者可能数天），做好术前准备，使患者具有充分的思想准备和良好的机体条件。 术后，采取综合措施防治并发症，促使患者早日康复。 术后期的长短，因疾病及术式的不同而不同。,第一节 Preoperative preparation,术前准备：

2、 指针对患者术前检查结果及预期的手术方式，采取相应措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便安全实施手术。 术前准备 疾病轻重缓急、手术范围,Preoperative preparation,外科手术分类： 急症手术（emergency operation）： 最短时间内进行必要准备后立即手术 限期手术（limited operation / semi-elective surgery）： 手术时间可选，但不宜延迟，应在尽可能短的时间内做好准备 择期手术（selective operation）： 可在充分术前准备后择机手术,术前评估内容,1、病理 2、耐受力 / 营养状态 3、心、

3、肺、肝、肾功能等 4、全面体检（stool RT） 5、ECG 6、UCG 7、RF,一般准备,1、心理准备：“风险” 2、生理准备：,心理准备,1、恐惧、紧张及焦虑等情绪； 2、对手术及预后有多种顾虑。,生理准备,对病人生理状态的调整，使病人能在较好的状态下安 全度过手术和术后的治疗过程。 （1）适应性锻炼：排便 （2）输血和补液：贫血,生理准备,（3）预防感染： 涉及感染病灶或切口接近感染区 需要肠道准备的手术 操作时间长的手术 污染的创伤 肿瘤或血管手术 器官移植 替代物植入,医保,生理准备,（4）热量、蛋白质和维生素： （5）胃肠道准备： 术前12h禁食/ 4h禁饮 清洁灌肠 （6）其

4、它：导尿.,特殊准备,1.营养不良和免疫功能异常 ALB30g/L Transferrin1.5mg/L Body weight10%,特殊准备,2.脑血管病病人术前准备：抗凝药物 3.高血压者术前准备：Bp160/100mmHg 4.心血管病的术前准备：CRIS 纠正： 水电解质失衡 贫血 心律失常 急性心梗6m内不做择期手术 心衰3-4w后手术,Goldman指数,临床所见 得分 临床所见 得分 第二心音奔马律或静脉压 11 年龄70岁 5 心肌梗死发病5个室性早搏/min 7 胸腔、腹腔、主动脉手术 3 最近心电图有非窦性节律或心 7 显著主动脉瓣狭窄 3 房期前收缩 总的医疗条件差 3

5、,5.肺功能障碍患者的术前准备：戒烟2w 6.肾病患者的术前准备：保护肾功 7.糖尿病患者的术前准备： 感染类手术术前抗生素 术前血糖轻度增高状态有利 尽早手术 8.凝血障碍患者的术前准备： 9.下肢深静脉血栓的预防：,第二节,术后处理,术后处理,术后处理： 是围手术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备、手 术与术后康复之间的桥梁。 术后处理得当，能使应激反应减轻到最小程度。 术后观察室 ICU,（一）常规处理,1.术后医嘱： 连续硬膜外麻醉术后护理常规 普外科护理常规 一级护理 禁饮食 持续加项心电监测 持续低流量吸氧 留置腹腔引流 记出入量 留置胃管接负压吸引 留置尿管接无菌袋 - -,2

6、.监测：vital sign /15-30min * CVP 3.静脉输液： 4.引流管：在位+通畅+安全,（二）卧位,术后，应根据麻醉类型、患者全身状况、术式、疾病的 性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。,活动,术后尽快床上活动 早期下床活动 循序渐进,饮食和输液,进食： 胸腹手术：胃肠功能回复，排气（2-4d） 其它： 苏醒 大手术： TPN po+输液,引流的管理,引流管：在位+通畅+安全 注意观察引流液的性质、量 必须无菌操作 拔管： 乳胶片：1-2d 烟卷引流：4-7d 腹腔引流：感染控制、瘘口愈合,缝线的拆除和切口愈合的记录,1.拆线： 拆线时间，可根据切口部位、局部血

7、供、患者年龄、营养及伴发疾病等决定 面3d颈4d 下腹5-7d 胸背、上腹7-9d 四肢10-12d 减张14d,拆线,1、头、面、颈部在术后4-5日拆线； 2、下腹部、会阴部在术后6-7日拆线； 3、胸部、上腹部、背部、臀部手术7-9日拆线； 4、四肢手术10-12日拆线（近关节处可适当延长）； 5、减张缝线14日拆线 青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人 可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。 电刀切口，也应推迟1-2日拆线。,愈合记录,对于初期完全缝合的切口，拆线时应记录切口愈合情况,切口类别,清洁切口（类切口）： 指缝合的无菌切口，如甲状腺、疝手术等 可能污染

8、切口（类切口）： 指手术时可能污染的缝合切口，如胃大部切除术等 皮肤不容易彻底消毒的部位、伤口经过清创术缝合、新缝合的切口 6h内再度切开者，也属此类 污染切口（类切口）： 指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔 的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术,切口愈合等级,甲级愈合： 指愈合优良，无不良反应的初期愈合 乙级愈合： 指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓 丙级愈合： 指切口化脓，需要作切开引流等处理,应用上述分类分级方法，观察切口愈合情况并作出记录。如：甲状腺大部切除术后愈合优良，记以“I/甲”； 胃大部切除术切口血肿，记以“/乙”； 坏疽性阑尾切除术后愈

9、合良好，记以“/甲”,（三）各种不适的处理,1.疼痛：镇痛泵 2.发热： 术后3d，“吸收热”，38 38，WBC、PCT、CRP：肺部感染、泌尿系感染、切口感染 或腹腔内残余感染 3.恶心、呕吐： 麻醉后反应、低钾、低钠等 4.呢逆：膈下感染 5.尿潴留：导尿,6.腹胀： 剖腹术后，胃肠道蠕动减弱， 肠麻痹 /术后早期炎性反应综合征 麻醉、手术对小肠蠕动影响很小，胃蠕动恢复较慢，右结肠需48h，左结肠72h 胃和空肠术后，功能恢复需2-3d 术后“人工扩肛”,第三节 术后并发症的处理,术后，可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现、如何预防、一旦发生应采取的治疗措施，是术后处理重要组成部

10、分 术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起。有时，原已存在的并发症又可导致另一并发症（如术后大出血引起心梗）,第三节 术后并发症的处理,通用型并发症：重点 麻醉意外 心脑血管意外 术中术后大出血 损伤神经、血管、邻近器官 - 特定型并发症： 甲状腺手术：床旁备气切包 -,（一）术后出血,病因： 1、术中止血不完善； 2、创面渗血未完全控制； 3、原痉挛的小动脉断端舒张； 4、结扎线脱落：方结 5、凝血障碍,预防为主，术后须严密观察,（一）术后出血,CVP5cmH2O 尿量25ml/h Shock 闭式引流100ml/h,（二）术后发热与低体温,1.发热： 2.低体温：,发热,Feve

11、r：术后常见， 72%患者T 37 41% 38 fever感染 非感染性发热早于感染性发热（术后1.4d vs 2.7d） 术后第一个24h T39，排除输血反应，多为感染、吸入性肺炎,发热原因,非感染性发热的主要原因： 1、手术时间长（2h） 2、组织损伤广泛 3、术中输血 4、药物过敏 5、麻醉剂（氟烷或安氟醚）引起肝中毒 6、脱水,发热的危险因素,感染性发热的危险因素： 1、体弱； 2、高龄： 3、营养状况差； 4、糖尿病： 5、吸烟： 6、肥胖： 7、使用免疫抑制药物： 8、原已存在的感染病灶,发热的危险因素,手术因素： 1、止血不严密； 2、残留死腔； 3、组织创伤等 预防性抗生素

12、被忽视 手术切口/其它深部组织感染,其它,其它常见发热病因包括： 1、肺膨胀不全； 2、肺炎； 3、尿路感染； 4、脓性或非化脓性静脉炎等,低体温,直肠温度：36（36/34/32） 凝血功能障碍 延迟苏醒 心血管并发症率 切口感染率 原因： 深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。 1、麻醉药阻断了机体的调节过程； 2、开腹或开胸手术热量散失； 3、输注冷的液体和库存血液 术后保温、复温,低温并发症,低体温会引起一系列的并发症: 1、周围血管阻力明显增加； 2、心脏收缩力减弱； 3、心排出量减少； 4、神经系统受抑制； 5、致凝血障碍。,监测,术中应监测

13、体温； 大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要 时用温盐水反复灌洗体腔； 术后注意保暖。,（三）呼吸系统并发症,术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。 年龄60岁，呼吸系统顺应性差，残气容积和呼吸死腔增、 加，有慢性阻塞性肺疾患（慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、 肺纤维化），更易招致呼吸系统并发症。,1. 肺膨胀不全,预防和治疗： 叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸， 经鼻气管吸引分泌物 严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂 和溶粘蛋白药物有效。 有气道阻塞时，行支气管镜吸引、灌洗,2.术后肺炎,易患因素： 1、肺膨胀不全； 2、异物吸入和大量的分泌物,3.肺脂肪栓塞,脂肪栓塞

14、综合征（FES：fat embolism syndrome） 多发生在创伤或术后12-72h，骨折后多见 Zenker（1862）、Bergman（1873） Gurd、Wilson（1974）： 肺部症状：呼吸急促、呼吸困难、发绀，PaO2+PCO2； 无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷； 皮肤、粘膜出血点 次要症状： 心率120次/min；T39；难以解释的HCT；PLT15X109/L；尿或痰中脂肪滴；视网膜栓塞,（四）术后感染,1.腹腔脓肿和腹膜炎： 2.真菌感染,（五）切口并发症,1.血肿、积血和血凝块； 2.血清肿（seroma）； 3.切口裂开； 4.切口感染； 5

15、.脂肪液化； 6.线结排异反应 -,1.血肿、积血和血凝块,治疗方法： 无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管后缝合,2.血清肿,皮下血清肿空针抽吸后敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。 腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，可让其自行吸收。 如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，结扎淋巴管。,3.切口裂开,主要原因有： 营养不良，组织愈合能力差； 切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等； 腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。 多发生于术后1w内 多在一次腹部突然用力时，切口疼痛、松开，淡红色液体溢出； 除皮肤缝线完整而未

16、裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开； 切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。,预防,预防和治疗： 缝线距切口缘2-3 cm，针距1 cm，消灭死腔，引流物勿通过切口。 对估计发生可能性大的患者，可用以下方法： 依层缝合腹壁切口 + 全层腹壁减张缝线； 应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜 等组织撕裂； 及时处理腹胀； 咳嗽时，最好平卧； 腹部加压包扎。,处理,切口完全裂开： 立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好麻醉条件下再次缝合，同时加用减张缝线。 再缝合后常有肠麻痹，术后放置胃肠减压。 切口部分裂开的处理，按具体情况而定,4.切口感染,处理原则： 在红肿处拆除缝线，使

17、脓液流出，同时行细菌培养。 清洁手术：常见病原菌为葡萄球菌、链球菌 会阴部或肠道手术：病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应用相应抗菌药 累及筋膜和肌的严重感染，急诊切开清创、防治休克、应用广谱抗生素（含抗厌氧菌）,（六）泌尿系统并发症,1.尿储留： 2.泌尿道感染： 保持排尿通畅 导尿 膀胱冲洗,1.尿储留,常见原因： 老人、盆腔手术、会阴部手术 蛛网膜下腔麻醉后排尿反射抑制 切口疼痛引起膀胧、后尿道括约肌反射性痉挛 患者不习惯床上排尿等,处理,安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿； 如无效，可在无菌条件下进行导尿。 尿储留时间过长，导尿超过500ml，应留置导尿管1-2d，有利于逼尿肌收缩力恢复